Первинні жовчні кислоти — холевая і хенодезоксихолевая — це продукти метаболізму холестерину, які синтезуються в печінці і виділяються з жовчю після їх кон’югації з гліцином. Більше 90% первинних жовчних кислот у клубовій кишці піддаються реабсорбції і знову потрапляють в печінку. Лише незначна їх частина досягає товстої кишки.
Вторинні жовчні кислоти — дезоксихолевая і літохолева — утворюються з первинних (холе – і хенодезоксихолевой відповідно) під впливом анаеробних бактерій товстої кишки. Після реабсорбції вторинних жовчних кислот відбувається кон’югація з гліцином або таурином і вони також стають компонентами жовчі. Природно, синтезована урсодезоксихолева кислота (УДХК) не перевищує 5% від всіх жовчних кислот організму людини. Це третинна жовчна кислота, яка також утворюється під дією ферментів мікроорганізмів.
Жовчні кислоти як компоненти жовчі розглядаються в якості класичних пошкоджуючих факторів по відношенню до слизової оболонки (СО) шлунка.
Серед спеціальних його форм виділяють гастрит хімічний. Етіологічним фактором розвитку даної форми гастриту, в першу чергу, називають жовч, потім нестероїдні протизапальні засоби.
Отже, біліарний (жовчний) гастрит викликаний негативним впливом жовчі і кишкового вмісту, яке потрапляє в шлунок при дуоденогастральному рефлюксі, що пояснює синонім захворювання «рефлюкс гастрит».
Ймовірно, власне жовчних кислот для пошкодження слизової оболонки шлунка недостатньо, і вони діють в синергізмі з панкреатичними ферментами і кислотою. Інший синонім «лужний гастрит» здається менш вдалим, так як зовсім не лужне середовище дуоденального вмісту призводить до зміни слизової оболонки шлунка.
Поняття про рефлюкс гастриті.
Слід зазначити, що саме поняття рефлюкс гастриту, уявлення про морфологічну характеристику та клінічних особливостях цього стану. Причиною рефлюкс-гастриту вважають також наслідки хірургічних втручань на жовчному міхурі і жовчних протоках. Дуоденогастральний рефлюкс у неоперованих хворих часто не вважають підставою для рефлюкс гастриту.
Таким чином, як правило, рефлюкс-гастрит — це ятрогенное стан. Разом з тим деякі автори допускають, що при інтактному привратнике внаслідок антропилородуоденальной дискоординації також можливі патологічні зміни СО шлунка, але вони зустрічаються нечасто. Нудота, блювота жовчю, біль в епігастральній області вважаються клінічними симптомами рефлюкс гастриту у оперованих хворих.
Разом з тим ясно, що жовч може виступати ушкоджувальним чинником і при одночасній наявності інфекції.
Жовчні кислоти і передпухлинні зміни слизової оболонки шлунка і стравоходу.
Встановлено, що кишкова метаплазія несе в собі передраковий потенціал. Чим більшу площу слизової оболонки займає кишкова метаплазія, тим частіше формується злоякісна пухлина. Атрофічний гастрит і кишкова метаплазія створюють умови для дисплазії епітелію — практично облігатного передракового зміни.
Незалежно від типу кишкової метаплазії (повна, неповна) її наявність у 5-6 разів збільшує ризик раку. Якщо кишкова метаплазія дійсно служить ознакою жовчного гастриту і, можливо, розвивається на його тлі, то виникає серйозне питання: чи не можуть жовчні кислоти брати участь у канцерогенезі. У зв’язку з цим доцільно нагадати, що до групи доведеного ризику розвитку раку шлунка відносяться особи, що перенесли резекцію останнього. У більшості випадків рак кукси шлунка розвивається через 20 і більше років після операції, через 25 років небезпека виникнення зростає вдвічі.
Відносно частіше він зустрічається після резекції шлунка. Розвиток раку у даної категорії хворих пов’язують з надмірною рефлюксом жовчі і панкреатичного соку.
Жовчний рефлюкс тісно пов’язаний з іншим передраковим захворюванням — стравоходом. Стравохід Баррета — ускладнення гастроезофагеальної рефлюксної хвороби, яке являє собою патологічний стан, при якому багатошаровий плоский епітелій слизової оболонки дистальних відділів стравоходу заміщений метапластическим циліндричним епітелієм. Саме епітелій, змінений за типом кишкової метаплазії, несе ризик розвитку аденокарциноми дистального відділу стравоходу.
Урсодезоксихолева кислота у лікуванні рефлюкс гастриту і жовчного рефлюксу при ГЕРХ.
Для лікування захворювань і станів, обумовлених жовчним рефлюксом, використовують лікарські препарати різних груп. Антацидні та обволікаючі засоби пов’язують лізолецитин і жовчні кислоти, але дія їх недолговременно. Препарати, що нормалізують моторику шлунково-кишкового тракту, націлені в тому числі й на ліквідацію рефлюксу. Однак самі зміни моторики, які лежать в основі рефлюксу, не можуть бути повністю скориговані прокинетиками. При рефлюксі жовчі у випадках ГЕРХ, безперечно, показано інгібітори протонної помпи. За рахунок зниження агресивних факторів кислого рефлюксу (соляної кислоти і пепсину) вони ефективні в лікуванні будь-якої форми даної патології. Передбачається, що на тлі інгібіторів протонної помпи зменшується об’єм секреції шлунка, що призводить до кількісного зниження рефлюксу.
Безумовно, патогенетично обґрунтованим служить призначення при рефлюкс-гастриті і дуодено-гастроэзофагеальном рефлюксі урсодезоксихолевої кислоти. При прийомі внутрішньо вона всмоктується в порожній кишці за рахунок пасивної дифузії, а в клубовій кишці шляхом активного транспорту. У печінці урсодезоксихолева кислота зв’язується з гліцином і таурином, утворюються кон’югати секретуються в жовч і кислота включається в систему печінково-кишкової циркуляції. При систематичному прийомі УДХК стає основною жовчною кислотою у сироватці крові і складає близько 48% загальної кількості жовчних кислот у крові, відбувається дозозалежне збільшення її частки в пулі жовчних кислот до 50-75%. Фармакологічні ефекти УДХК різнобічні. Щодо розглянутої проблеми особливе значення мають такі її властивості. В першу чергу, це гідро-фильность і відсутність токсичних властивостей. УДХК не чинить негативного впливу на клітини, так як не діє на їх мембрани (міцели УДХК практично не розчиняють мембрани). УДХК витісняє жовчні кислоти, що володіють шкідливою дією на слизові оболонки. Це відбувається, наприклад, внаслідок конкурентного захоплення рецепторами жовчних кислот у клубовій кишці або за рахунок індукції холереза, багатого бікарбонатами, що приводить до збільшення пасажу жовчі і підвищеного виведення токсичних жовчних кислот через кишечник. Цитопротективные властивості УДХК мають велике значення також з погляду захисту слизової оболонки шлунка і стравоходу.
