Для початку розберемо визначення запору, що це таке. Раніше вважалося, що це просто затримка або відсутність стільця протягом певного часу. По-перше, саме поняття часу, часового фактора. У дорослих зазвичай це 3 дні, закрепи у дітей вважаються, коли стілець відсутній протягом 32 або 36 годин. У різних книгах монографії, лікарів, науковців і дослідників часовий фактор запорів, може відрізнятися.
Крім затримки чи відсутність стільця протягом певного часу до хронічних запорів можна віднести також і утруднення при дефекації.
Пацієнт може ходити по-великому в туалет і сидіти, проводити в туалетній кіптяви і по 20, і по 30 хв, і відбуватися це може кожен день.
Якщо підрахувати, то звичайно затримки більше ніж 36 годин немає, проте проведений час в туалеті досить велика. Тому утруднення при дефекації також відноситься до хронічних запорів.
Існують так звані Римські критерії II, це критерії функціональних запорів, вони були розроблені на Конгресі гастроентерологів у Римі. Які також характеризують труднощі при дефекації, подовження тимчасового проміжку, овечий кал і затримка стільця більше 36 годин.
Класифікація запорів, як у дітей, так і дорослих.
Найбільш зручна і досить спрощена схема це коли всі запори за етіологічним принципом поділяються на три великі групи:
Аліментарні закрепи – це запори, пов’язані з прийомом їжі. Але сюди ж умовно можна віднести ті запори, які виникають у дітей із захворюваннями шлунково-кишкового тракту.
Запори часто супроводжують і гастрити, панкреатит та холецистити у дітей.
Також сюди відносяться і діти з захворюванням ендокринної системи, в основному це стосується захворювання щитовидної залози.
І діти з синдромальной патологією: це звичайно «синдром Дауна» — дуже часто супроводжується запорами. І синдром Шерешевського-Тернера — також може протікати запорами.
Основні причини таких аліментарних закрепів у дітей, це недостатня кількість рослинної клітковини в щоденному раціоні. До рослинної клітковини відносяться не тільки овочі, а й фрукти, зернові, тобто в рослинах, шкірці, в стеблах, вона не перетравлюється. У зв’язку з цим, клітковина в просвіті шлунково-кишкового тракту, по-перше, викликає перистальтику, по-друге – затримує на собі воду і тим самим формує хороші калові маси в нижніх відділах кишечнику.
Останні роки підтвердження того, багатьом ніколи готувати, купуються напівфабрикати, швидкі перекуси, жителі великих міст частіше страждають запорами, ніж сільські. Так, наприклад, жителі Лондона виділяють в добу близько 100-150 гр. калових мас, а жителі сільської Уганди – 430 гр., в Індії – 350 гр. Від сюди і розвиваються хронічні аліментарні закрепи.
Функціональні запоризустрічаються у пацієнтів, які мають ті чи інші варіанти розвитку і розташування товстої кишки. Це відноситься до дітей з подовженням (приставка — Долихо) або потовщенням (розширення — Мега) товстої кишки. При обох випадках, буде називатися «Мега Долихо».
Якщо у дітей хронічний запор протягом тривалого часу і постійно скупчуються калові маси в прямій кишці, то вона поступово буде розширюватися. Якщо ліквідувати самі хронічні запори, то поступово пряма кишка прийме нормальний розмір, тобто повернеться на свої колишні вихідні позиції.
Хірургічні або органічні запори, в основному це пов’язано з хірургічними захворюваннями, на жаль, у таких випадках доводиться оперувати дітей.
Тут присутні два основних захворювання: хвороби Гіршпрунга і Пайра.
Хвороба Гіршпрунга – це аганглиоз міжм’язевих і підслизового шарів товстої кишки.
При такої хвороби розрізняють кілька форм за місцем локалізації агангліозу. Це анальна форма, аганглиоз розташовується в анальному каналі і його дуже складно діагностувати. Наступна ректальна форма, це коли аганглиоз знаходиться у прямій кишці. Потім йде ректосигмоидальная форма, вона становить 90% всіх випадків цієї хвороби. Субтотальна форма, аганглиоз поширюється до печінкового кута. І тотальна форма, це коли повністю аганглиоз всієї товстої кишки.
Хвороба Пайра пов’язана з опущенням внутрішніх органів, провисання поперечно-ободової кишки до рівня малого тазу, з утворенням гострого печінкового та селезінкового кутів. Після операційного втручання проблеми з запорами, які погіршують якість життя — зникнуть.
Основні методи діагностики дитячих хронічних запорів.
Рентгенографія, виконується обов’язково оглядовий знімок.
Якщо дитина з хронічними запорами, і у нього стілець був 3-5 днів тому, то перед обстеженням у дитини робиться обов’язкове очищення кишечника клізмою. При великому збільшеному животі, дитина блідий то тоді є симптоми калової інтоксикації. У такому разі робиться сифонна клізма, яка робиться або лікарем, або в присутності лікаря.
Це важливо, тому що вводиться великий об’єм води і можливо миттєве розвиток калової інтоксикації.
Золоте правило – кількість отриманої води при сифонної клізми повинно бути завжди більше ніж введеної. Тобто вода з какашками повинна бути більше на виході за обсягом. Якщо такого ефекту не буде, то частина рідини з розмитими каловими масами залишається у товстій кишці, у якій функція – всмоктування рідини, у зв’язку з чим може розвиватися калових інтоксикації.
Якщо дитину занудило, він почав рвати після або під час виконання такої клізми, то вона припиняється, а газовідвідна трубка залишається всередині прямої кишки на 1-2год щоб стікали залишки. Проводиться інфузійна терапія глюкоза сольовим розчином, береться аналіз крові на газовий склад. У будь-якому випадку за дитиною виконується спостереження з боку лікаря. Якщо у дорослих об’єм води вводить може досягати 5-25 літрів, то у дітей в силу віку близько 3-5 літра.
Електроміографія, дослідження тиску в прямій кишці це серйозне дослідження. Визначається робота сфінктера прямої кишки, її довжина у дітей досягає 10-14 см (дитина 10-14років), яка складається з трьох частин. Перша – ампула прямої кишки (до 90% всієї її довжини), яка виконує функцію резервуара, куди скупчуються калові маси. Потім йде анальний канал 2-2,5 см завдовжки, і сфинктерная зона.
При хронічних наполегливих запорах настає скорочення внутрішнього сфінктера, дитина йде в туалет і каже: «я намагаюся покакати, але у мене нічого не виходить». У таких випадках є порушення роботи сфінктерною зони. Відчуття тиску позиву підвищується, сфінктери не працюють злагоджено — це і є свідчення, що присутні проблеми з сфинтерным апаратом.
Гистохимия, гістохімічні метод використовується при хворобі Гіршпрунга, на певних ділянках прямої кишки беруться аналіз слизової, і відправляються на хімічне дослідження. Визначається фермент, який або підтверджує або спростовує дану хворобу.
Не переконливі дані аналізу, не дуже показові рентгенографічні знімки. Тоді лікар користується гістохімічним дослідженням для підтвердження того чи іншого діагнозу зазначеного вище.
Лікування та харчування дітей при хронічних запорах.
Перша група – аліментарні закрепи, це найчастіше діти у яких стілець раз в 3-5 днів. Що робити? Вводиться все та ж рослинна клітковина, велика кількість овочів і фруктів, це не картопля з бананами і не помаранчі і виноград, тому що від запорів вони не допомагають. Тому більше буряк, морква, гарбуз, кабачки, ківі, сливи, абрикоси, їх має бути 70-80% всього раціону в день. Гарніри повинні бути всі овочевими, перекуси і полуденки давати фруктами. Хліб тільки грубого помелу, торти, печиво, булочки – виключаються. Кисломолочні продукти, перевагу: кефір, кисле молоко та ряжанка. Йогурти краще робити самим вдома, а не магазинні.
Рецепт йогурту (свіжого одноденного кефіру), – береться 200мл молока кімнатної температури, 2ч. ложки кефіру, залишається на добу в кімнаті. На наступний день у вас будить свіжий одноденний кефір, який має проносну властивість, на інший день він буде вже кріпити.
Сухофрукти (солодка суміш), — беруться сухофрукти в рівних пропорціях, перемелюються, додаються горіхи, ложка меду, перемішати і маленьким дітям як солодку пасту давати. Вона містить купу вітамінів, корисних речовин та природно корисна для кишечника.
Висівки – пшеничні або житні, вони зараз продаються у вигляді паличок як кукурудзяні, тільки колір у них не дуже естетичний, але вони хрумтять і смачні. Крім того що в них багато вітамінів групи B, але також присутня рослинна клітковина, вживати дітям необхідно з великою кількістю рідини. Тобто 10-15 г висівок (в паличках) на стакан води, компоту, чаю, соку, морсу, дитина гризе палички і запиває їх рідиною. Без рідини толку від запорів буде мало.
Газоутворюючі продукти – капуста, огірки необхідно обережно давати не переборщити, дитини може роздути.
Проносні засоби — вазелінове масло. Воно володіє гіпоалергенними властивостями, не всмоктується, діє у просвіті кишки, розм’якшує калові маси і полегшує їх вихід з прямої кишки. Інші олії не варто застосовувати, дитина їх буде всмоктувати і їсти.
Очисна клізма, якщо ні чого не допомагає, то дитині вона робиться до кінця другої доби при відсутності стільця. Якщо дитина має стілець нормальний раз в два дні, при цьому не відстає у фізичному і психічному розвитку, якщо у нього хороший апетит, ходить досить швидко в туалет, тобто не затримується в туалетній кімнаті, то таку дитину можна залишити в спокої. Якщо ж у дитини є проблеми з дефекацією, вона утруднена навіть якщо кожен день, то тоді йому потрібна допомога або дієтою, або вазеліновою олією, або клізмою.
Друга група — функціональні запори – фізіотерапія, ЛФК (лікувальна фізкультура), медикаментозна стимуляція. ЛФК для дітей, це масаж передньої черевної стінки, загальнозміцнюючий масаж, розвиваючі вправи. Фізіотерапія, це нашкірна стимуляція і сфінктера. Медикаментозна стимуляція, зазвичай дітям з функціональними запорами проводиться раз на півроку – прозерином, вікової дози (0,1 г на 1 рік життя, але не більше кубика), один або два рази в день протягом 10 днів.
Третя група – хірургічні запори – діти, у яких стільця немає взагалі, тобто їх довго немає, після чого батьки вставляють мило, дають проносні. Операція виконується на черевній порожнині і на промежині.
Режим дефекації для дітей.
Дуже важливо щоб дитина ходила в туалет будинку, в домашніх умовах.
Якщо умови для дефекації у дітей будуть комфортними, то проблем з запорами стає менше. Тому що дуже часто вони виникають, коли дитина пішла в школу або дитячий сад і при переїзді (психогенні запори).
Треба постаратися, щоб діти ходили в туалет (краще вранці) у себе вдома.
Сидячи на горщику в садку по команді «всім покакати», дивлячись один на одного, потрібно дуже сильно захотіти, щоб це вийшло.
Дефекація – процес глибоко інтимний, якщо збити цей рефлекс, то налагодити його потім дуже важко. Тому коли у вас дитина йде в туалет ніколи не треба стукати, кричати – «виходь, ми повинні йти, запізнюємося».
Запори у грудних дітей.
У переважній більшості випадків запори при грудному вигодовуванні означають, що мамине молоко чудово підходить і практично повністю засвоюється. Дитині не треба допомагати, він ні в якій допомоги не потребує. Вважається, що стілець раз в 5 днів для дитини на грудному вигодовуванні це не привід хвилюватися, якщо дитина при цьому почуває себе добре.
Але якщо дитина рідко какає, при цьому у нього реальні проблеми – коліки, роздутий живіт, болі в животі, порушення апетиту це однозначно привід дитині допомагати.
У дітей першого року життя існує всього два ліки, вони безрецептурні, продаються у всіх аптеках всього світу, це «сироп лактулози» і «свічки з гліцерином».
