Слово «асцит» в перекладі з давньогрецької означає «водянка живота» див. фото, а це слово, в свою чергу, похідне від поєднання «хутро для зберігання рідини». І дійсно, асцит, захворювання про який сьогодні піде мова і полягає в тому, що в черевній порожнині скупчується велика кількість рідини.
Тобто живіт і стає тим самим «хутром», який зберігає рідина. Що ж це за рідина і звідки вона береться?
Що ж це захворювання асцит?
Асцит це скоріше не захворювання, а симптом багатьох захворювань і узагальнюючим моментом при їх розвитку є те, що в наявності є декомпенсація (порушення крово – і лімфообігу в черевній порожнині.
Найчастіше, приблизно в 80% випадків причиною розвитку асциту є цироз печінки, зазвичай в останній стадії — так звана стадія декомпенсації, коли резерви печінки виснажені, є грубі порушення кровообігу, як в печінці, так і в черевній порожнині і на тлі цього в животі і починає накопичуватися рідина.
Асцит є наслідком цирозу печінки у 89% випадків, злоякісних новоутворень – у 10% і серцевої недостатності у 5% випадків.
Які ще захворювання, крім цирозу печінки, можуть бути причиною асциту?
Крім цирозу печінки до появи рідини в черевній порожнині, в животі, тобто до асцит, можуть привести і деякі онкологічні захворювання (приблизно в 10% випадків), найчастіше це рак яєчників у жінок, яким, як це не сумно схильні в більшості випадків молоді жінки.
При раку яєчників відбувається порушення лімфообігу, блокуються шляхи лімфовідтоку з черевної порожнини і внаслідок цього накопичується рідина. В даному випадку асцит має досить агресивний перебіг і найчастіше такий стан свідчить про те, що пацієнт вийшов «на фінішну пряму», і жити йому залишилося недовго.
І ще одна група часто зустрічаються захворювань, приблизно 5%, які супроводжуються асцитом — це серцеві захворювання. Мова йде про пацієнтів з вадами серця, з різними хронічними серцевими захворюваннями і декомпенсацією кровообігу, при яких спостерігається загальний застій крові в організмі. Часто у цих хворих крім накопичення рідини в черевній порожнині спостерігаються ще й дуже 
опухлі, набряклі ноги (стопи, гомілки, стегна), як на фото, а бувають набряки і до пахвової області, і рідина накопичується не тільки в черевній порожнині, але і плевральних областях, тобто в легенях.
Буває, але більш рідко, що асцит розвивається і при інших захворюваннях — при хронічному панкреатиті, при хронічній нирковій недостатності, що поєднується з діабетом та ін.
Іноді зустрічаються і поєднання різних захворювань, що викликають асцит.
Швидкість накопичення рідини і її кількість від наявного захворювання
Кількість рідини при всіх цих захворюваннях може бути досить значним, до 20 і більше літрів. Так у одного пацієнта з величезним асцитом, який розвинувся на фоні цирозу печінки, чоловік 57 років, досить великий — важив понад 160 кг, так от протягом 3-4 днів йому «випустили» близько 60 літрів рідини.
Швидше ж за все рідина накопичується при злоякісних захворюваннях, і нарешті, серцеві набряки — в цьому випадку накопичення рідини відбувається повільніше, тобто більш тривалий час.
Що собою являє накопичується в черевній порожнині рідина?
Це рідина різного характеру, у неї досить складний склад, і він залежить, в тому числі, і від того захворювання, яке викликало асцит.
Навіть у хворих з одним і тим же захворюванням склад рідини різний. Наприклад, при цирозі печінки вперше фази захворювання вона більш цінна (містить більше білка), ніж на більш пізніх термінах, тому просто «виводити» її не завжди треба, іноді краще «обробити» належними методами і «повернути» в організм.
До речі тому однією з обов’язкових умов, у тому числі і для первинної діагностики причини асциту, є забір рідини на спеціальні дослідження. Для цього тонкою голкою робиться пункція і у шприц набирається 25-30 мл рідини для аналізу, який не тільки покаже склад рідини, але і визначить, інфікована вона, що дуже небезпечно і часто трапляється у хворих з цирозом, особливо якщо захворювання запущене. Такий стан називають асцит-перитоніт. Якщо не вжити заходів терміново, то летальний результат неминучий.
Звідки береться інфекція в черевній порожнині живота
Інфекція виникає не з зовні, природно, а з самого організму. Якщо кишечник довгий час «плаває» в рідині рано чи пізно його стінка розпушується, а в кишечнику, в калових масах, зокрема, чимало інфекції. В таких випадках з’являються і болю, і температура, іноді до 39. Починає страждати функція нирок, хворі впадають у кому, і протягом декількох днів гинуть. Так що стан дуже небезпечне, але, на щастя, воно триває не 1-2 дні, а часом і до декількох тижнів. Так що цілком можливо своєчасно вжити всі необхідні заходи.
Але повернемося до того, про що ще може розповісти взята на дослідження рідина. Крім того, що ми дізнаємося її складу вона ще й допоможе уточнити діагноз, тобто дасть повне уявлення про причини асциту. Тому що не завжди попередні методи обстеження, наприклад, та ж ультрасонографія (УЗД), дають точну картину. На жаль, цироз печінки, який в більшості випадків і сприяє розвитку асциту, не завжди видно на УЗД. Іноді хворі навіть обурюються, що УЗД робили неодноразово, на протязі багатьох років, але жодного цирозу у них не визначалося.
Чому ультрасонографія не показує наявність цирозу печінки
Справа в тому, що є різні форми цирозу, в тому числі і такі, які дійсно УЗД не може визначити. Щоб це пояснити, кілька слів з приводу цирозу печінки.
Цироз печінки — це констатація факту того, у що перетворилася печінка в результаті довгостроково протікає хронічного гепатиту, який зазвичай має агресивний перебіг, і який, на жаль, не завжди помітний. І це, до речі, трагедія для багатьох хворих на цироз печінки, тому що при його розвитку болю немає. Тобто захворювання повільно, багато років розвивається, печінка руйнується, а людина про це не підозрює.
У тому місці, де руйнуються клітини печінки, утворюються рубці, і печінка поступово трансформується. З м’якою та еластичною структури вона перетворюється на тверду і горбисту, протягом багатьох років вона як би окаменевает.
При цьому спостерігається два види цирротичного ураження печінки — утворюються в печінці рубці можуть бути великими або дрібними. Так от, коли печінка перетворюється в крупнобугристую структуру це видно на УЗД по її контуру, за її підвищеної щільності і т. д. Коли ж узелочки в печінці маленькі, вона схожа на набитий мішечок крупою і її контур на УЗД практично не відрізняється від норми. А точних методів визначення щільності печінки поки ще немає, правда, не так давно з’явилася еластографія, але і вона в цьому випадку не зовсім доречна, оскільки показує ступінь фіброзу, а фіброз та цироз — зовсім різні речі. Цироз не просто порушення форми, структури і величини печінки, але і грубі порушення крово – лімфо – і желчеобращения в ній, які поступово викликають розвиток синдрому портальної гіпертензії, коли в результаті поступового ущільнення печінки і порушення кровообігу в ній, розвивається підвищений опір току крові всередині печінки.
Печінка, як відомо центральний орган, який відповідає за всі види обміну і для того, щоб забезпечити перфузію (прокачування) крові через неї, тобто власне «обробку крові», і сама печінка і портальна вена, через яку кров проходить повинні бути в належному стані. У випадку цирозу, через порушення структури печінки, в судинах, що призводять до печінки кров, тиск збільшується. Це підвищений тиск — захисна реакція організму (інакше печінка б працювати не могла), він намагається усіма силами все ж «прогнати» необхідну кількість крові через печінку, але вона не в силах її «обробити».
На жаль, рано чи пізно резерви організму і на цьому етапі виснажуються, і ця стадія розвитку захворювання переходить на наступні етапи. Одним з них є розвиток асциту.
Що відбувається при цирозі печінки
Кров йде під більшим, ніж це необхідно, тиском в печінку. Там її рідка частина потихеньку выпотевает — спочатку всередину тканин печінки, а потім стікає по капсулі печінки в черевну порожнину. Грубо кажучи, з печінки в черевну порожнину капає рідина як з бурульки.
У нормальному стані у всіх нас є механізм, який забезпечує нормальну функцію кишечника, перистальтичні процеси в ньому і т. д. і т. п., тобто всі наші нутрощі трохи вологі. Необхідна для нормальної життєдіяльності рідина выпотевает через різні внутрішні органи: печінка, кишечник та ін протягом доби через черевну порожнину може протікати від 1 до 1,5 літрів рідини. Вона повністю всмоктується, забезпечуючи всі необхідні процеси.
При захворюваннях печінки кількість цієї рідини збільшується в десятки разів, так як всмоктувальні лімфатичні судини, які знаходяться на паретальной очеревині, не встигають повністю «прийняти» «стікає» з печінки рідина, їх «пропускна здатність» набагато нижче.
Як ви розумієте всі процеси набагато складніше, і залежить накопичення рідини не тільки від того, що відбувається в черевній порожнині, але і від багато чого іншого, наприклад, від особливостей лімфатичної циркуляції.
Яким чином в животі накопичується рідина при інших захворюваннях?
При раку яєчників, наприклад, метастази покривають всю очеревину, порушуючи її роботу, а саме там і повинно відбуватися всмоктування рідини, ось вона і накопичується поступово.
При серцевій патології трохи інший механізм, але і він пов’язаний з явищами застою кровообігу у венозних судинах черевної порожнини. Тиск не така велика, як при портальній гіпертензії, але крові притікає більше, ніж серце здатне прокачати, і вона застоюється. А коли кров застоюється, набрякають не тільки ноги, але і нутрощі, а потім з набряклих печінки, кишечника, підшлункової залози, селезінки та ін рідина поступово «стікає». Всмоктування ж утруднене із-за того, що серце недостатньо добре працює, щоб забезпечити належну циркуляцію.
Лімфатична система регулятор процесу обміну рідин в організмі
Взагалі кажучи, всі процеси обміну рідин в організмі регулюються через лімфатичну систему. У місцях, де є серозые порожнини — починаючи від суглобів, легень, серцевої сумки, черевної порожнини та ін циркулювання рідин, «змазування» поверхонь органів залежать від лімфатичної системи. Більш того, розсмоктування набряків, запалень також залежать від роботи лімфатичної системи.
До речі, лімфатична система можна сказати найдавніша систем функціонують в живих організмах, так як у примітивних тварин, наприклад, черв’яків системи кровообігу, взагалі немає, зате є три лімфатичних вузла.
Так що якщо в лімфатичній системі з тієї чи іншої причини з’являється застій, можуть виникати різні захворювання, у тому числі і досить серйозні, які, в свою чергу, можуть призводити до ускладнень. Найвідоміше і наочне захворювання, пов’язане з лімфостазом (застоєм лімфи) — це слоновість.
Напевно, багато хто бачив жінок з розпухлими ногами, справді схожими на слонові. Це пов’язано з лімфатичним застоєм, який розвинувся через запалення лімфатичних судин.
Лімфатична система напіввідчинені, (на відміну від кровоносної, яка є замкнутою), вона має лімфатичні коріння у всіх органах. І все, що просочується в межуточную тканина, лімфатична система збирає, як дрібні ручеечки, і повертає «у річку», а саме в головний лімфатичний судину організму — грудної лімфатичний протока, звідки зібрана, раніше втрачена рідина з цінними для організму речовинами повертається «в роботу», в кровотік. Свого роду безвідходний процес. Так от перевищення ємнісний прохідності лімфатичної системи і викликає накопичення рідин, що власне і відбувається при багатьох захворюваннях, що викликають асцит.
Можна помітити симптоми асциту, коли в животі накопичується рідина?
На жаль, на початкових етапах яких-небудь явних симптомів асциту немає. Людина практично нічого не відчуває, адже болю немає. Можна, звичайно, сказати про відчуття переповнення після їжі, відчуття тяжкості та дискомфорту в животі. Але таке можна відзначити і при величезній кількості інших захворювань.
Можна назвати і такий симптом асциту, як спрага. Є навіть така фраза, що «хворий з асцитом помирає від спраги в бочці з водою». Але з іншого боку, жага також відзначається і при інших захворюваннях, наприклад, при цукровому діабеті.
Якщо говорити про розмір живота, його явне збільшення помітно вже на більш пізніх етапах. Правда можна відзначити, що ще на початкових стадіях асциту, коли пацієнт знаходиться у положенні лежачи, його живіт схожий на жаб’ячий, він ніби розпливається від наявної в ньому рідини, і якщо його трохи підштовхнути з одного боку, то в іншому буде своєрідна віддача — як би невелика хвиля, але самостійно помітити це проблематично.
Ну а взагалі-то, якщо є якісь підозри можна піти на УЗД, яке покаже наявність рідини в животі на 100%.
З іншого боку, просто так, «з нічого», асцит не виникає. У більшості випадків пацієнти з асцитом — це люди багато років хворі на гепатит, причому цей діагноз може бути поставлений і багато років тому. А гепатит, як відомо, тривалий запальний процес в печінці, в результаті — цироз печінки і, як побічний симптом – асцит.
У чому небезпека накопичення рідини, чи можна обійтися без її видалення
Накопичення великих обсягів рідини в черевної порожнини викликає порушення функціонування життєво важливих органів. Рідина тисне на діафрагму, підтискає легкі, тисне на серце, утруднює дихання. Іноді, якщо дуже багато і пацієнт просто задихається, навіть на першому етапі і без аналізу, можна зробити розвантажувальний лапароцентез (видалення рідини). У такому разі випускається 2-3 літри, щоб зменшити тиск в животі і дати можливість людині нормально дихати.
Просто так, без відповідних показань, аналізів та контролю рідина не випускається, хворий постійно перебуває під крапельницею, контролюється його пульс, артеріальний тиск, робляться печінкові та ниркові проби.
Сама процедура проводиться під місцевим знеболенням з використанням сучасних медичних технологій, з допомогою дуже зручних катетерів. Все відбувається протягом декількох годин, щоб тиск в черевній порожнині падало поступово, інакше можливі небажані ускладнення.
Боятися цієї процедури і її наслідків не варто, хоча трапляється, що хворі чомусь стійко відмовляються від неї, мотивуючи тим, що накопичена рідина цінна для організму і якщо її випускати, то організм буде виснажуватися. Дійсно рідина має свою цінність і стан може погіршитися, але тільки в тому випадку, якщо лапароцентез виконаний не за показаннями. В основній же масі процедуру можна проводити, причому неодноразово, але лише в спеціалізованих клініках і тільки після дослідження рідини. Тому, що якщо вона дійсно цінний, є інші способи вирішення проблеми.
Лікування асциту оперативним методом на грудному протоці лімфатичному
Іноді має сенс провести операцію по корекції лімфообігу, яка дозволяє поліпшити прохідність лімфи. Адже печінка самий лимфопродуцирующий орган. Так за добу в нормі в організмі продукується 2-3 літри лімфи і 60% з них — це лімфа з печінки. Причому у хворих з цирозом, у яких підвищений тиск в околопеченочных судинах, цієї лімфи продукується в 2-3, а то і в 5 разів більше, тобто не 1,5 літра на добу, як це буває в нормі, а 15, а то і 20 літрів. Виходить, що печінка буквально «захлинається» рідини — крім того, що через неї рідина витікає в черевну порожнину, вона сама в ній ще і плаває. Свого роду замкнене коло: рідина повинна пройти через капіляри в лімфатичне русло, та, що не встигла пройти, знову потрапляє в живіт і знову ж у лімфатичне русло.
Пропускна здатність головного лімфатичного посудини, що збирає лімфу з усього організму — грудного лімфатичного протоку, незначна — його діаметр всього 3 мм (до речі, він дуже схожий на звичну для нас крапельницю, тому що з нього лімфа надходить у кров не у вигляді цівки, а по краплях), і він просто не встигає пропустити всі.
Тому робиться спеціальна операція на грудному лімфатичному протоці з метою відновити його і збільшити пропускну здатність.
Способи вирішення збільшення пропускної здатності лімфи
При цьому є кілька варіантів вирішення проблеми. Перший — проходить на шиї посудину вставляється катетер (який залишають у хворого протягом декількох днів, а іноді і тижнів) і лімфа випускається назовні. Процедура дуже ефективна, але, на жаль, лише на деякий час, яке, до речі, часом дуже і дуже потрібно, адже печінка встигає трохи відновитися. Іноді якщо вдається печінки, таким чином, вчасно допомогти, асцит піддається подальшого контролю.
Другий варіант — анастомозирование посудини, коли робиться додаткове, нове співустя судини, зберігаючи при цьому старе, з іншою ділянкою вени або з іншого віднем. Називається така операція лимфовенозный анастомоз, і вона досить складна в технічному виконанні, але іноді вона дає просто чудодійний результат.
При вдалому збігу обставин і правильному лікуванні це можуть бути багато років. Якщо печінці допомогти (підкоригувавши лімфообіг) в критичний період, який в середньому становить від 3 місяців до року, печінка здатна частково відновитися, її функція стабілізується, і пацієнти живуть по 10 і більше років.
У середньому вважається, що від появи асциту і до сумного фіналу хворому залишається приблизно рік (якщо мова йде про цирозі).
Яким має бути лікування асциту і які рекомендації
Дуже важливо, наприклад, дотримання практично постільного режиму. Є навіть така фраза: «Печінка любить горизонтальне положення».
Печінка «любить» також водні процедури, так як у воді людина, як відомо, стає легше, і кровообіг поліпшується завдяки часткового зникнення негативного впливу гравітації.
Не менш важливо обмеження вживання кухонної солі — гипосолевая дієта, так як вона затримує рідину в організмі. Звичайно ж, обов’язково дотримуватися й інших рекомендацій щодо дієти: виключити смажене, копчене, солоне і т. д.
Треба і вживати достатню кількість рідини, не менше 1-1,5 літрів у добу. Хоча широко поширена така помилка, як різке обмеження кількості рідини, що вживається. Хворий чомусь вважає, що якщо він практично перестане пити воду, то рідина з живота поступово піде».
А по суті це абсолютно неправильно і навіть нерозумно. Рідина накопичується не з-за того, що ми п’ємо воду, а тому, що порушено лімфо – і кровообіг. Певна кількість рідини необхідно нашому організму, щоб у ньому нормально протікали всі процеси. Та й кров повинна мати певний рідинний стан, вона не повинна темніти, якщо ж людина п’є мало, може додатися до всіх наявних проблем і порушення кровообігу — по дрібних судинах густа кров проходить погано, і це порушує роботу багатьох органів.
Що ж стосується лікування асциту, то його тактика може бути різною, але воно повинно бути комплексним і спрямованим, насамперед, на лікування основного захворювання. Адже лапароцентез — це тимчасове покращення стану. Головне, щоб основне лікування дало результати.
Якщо асцит розвинувся внаслідок цирозу печінки, одна тактика, яка передбачає різні варіанти, якщо в результаті серцевого захворювання, природно, інший підхід.
Скільки разів можна випускати з живота накопичену в ньому рідина
При розумному підході і правильному лікуванні це можна робити необмежену кількість разів. Але суть не в проведенні цих процедур, а в тому, що при правильному лікуванні потреба в них відпаде.
Є дуже запущені хворі, яким щотижня треба випускати приблизно по відру рідини, але це не вихід, треба лікувати основне захворювання, усувати причину, а не наслідок.
Вважається, що такий стан, як асцит розвивається на фінальних етапах захворювання, що воно невиліковне, але є різні підходи, які дозволяють покращувати якість життя пацієнта і продовжити життя на досить значний час. Принаймні, це стосується асцитов, розвинулися на тлі цирозу. Резерви печінки величезні. Стародавні лікарі, той самий Гіппократ, наприклад, вважали саме печінка головним органом в організмі, не серце і навіть не мозок. А мотивували вони це тим, що печінка центральний орган регуляції всіх видів обміну: білкового, електролітного, сольового, водного, жирового, вуглеводного, гормонального.
Часом здається, що хворий знаходиться на фінішній прямій і жити йому залишилося 2-3 місяці. Але іноді правильне лікування дає вражаючі результати, продовжуючи життя навіть безнадійним хворим на кілька років, головне вчасно звертатися до грамотного фахівця і виконувати необхідні рекомендації.
