Рак сечового міхура — найпоширеніше онкологічне захворювання, що виникає внаслідок неконтрольованого аномального росту і розмноження клітин в сечовому міхурі та інших частинах сечовидільної системи людини. Консультація з онкологом або урологом необхідна у разі виникнення прискореного і одночасного хворобливого сечовипускання, болю в області тазу, зміни кольору сечі на червоний і швидкої втрати ваги.
До факторів ризику розвитку патології у жінок фахівці відносять куріння, часті інфекції сечовивідного каналу і нирок, вплив зовнішніх токсичних речовин на організм і сімейний анамнез. Найбільш поширеним типом пухлини є уротелиальная карцинома, яка проявляється у 90-93% випадків. Далі слід плоскоклітинний рак та аденокарцинома.
Як і етіологія будь-яких онкологічних хвороб, причини раку сечового міхура невідомі. Існує безліч теорій, які об’єднує єдиний критерій: пухлина майже завжди виникає на тлі передракових змін слизової оболонки.
Будова сечового міхура
Сечовий міхур є порожнистим м’язовим органом з гнучкими еластичними стінками, розташований в області тазу перед прямою кишкою. Його основне завдання полягає в накопиченні сечі, яка виробляється в нирках і потім переноситься в орган за допомогою сечоводів.
Нормальний сечовий міхур дорослих чоловіків і жінок містить сечу в обсязі від 300 до 500 мл до виникнення потреби в спорожненні, але може утримувати значно більшу кількість рідини.
Сечовий міхур складається з трьох шарів:
Самий внутрішній шар сечового міхура називається «уротелием». Він вистилається перехідною епітеліальною тканиною, яка здатна значно розтягуватися для розміщення великих обсягів сечі. Перехідний епітелій також забезпечує захист підстилаючих тканин від кислої або лужної сечі.
Середній шар являє собою тонку підкладку, яка утворює кордон між уротелием і зовнішнім м’язовим шаром. Він складається з кровоносних судин, нервових тканин і залоз. У медичній літературі середній шар має назву «субвурологическая сполучна тканина».
М’язи зовнішнього шару оточують підслизову оболонку і забезпечують сечовий міхур здатність розширюватися і скорочуватися. Зовнішній шар також утворює внутрішній сфінктер уретри — кільце м’язів, яке оточує отвір уретри і утримує сечу в сечовому міхурі. Під час сечовипускання сфінктер розслаблюється, і сеча потрапляє у сечовий канал і виходить назовні.
У понад половині випадків ракові захворювання сечового міхура виникають у внутрішньому шарі — уротелии. При відсутності лікування метастази пухлини можуть проникнути і в сусідні частини організму.
Епідеміологія
Дані Всесвітньої Організації охорони Здоров’я свідчать, що частка раку сечового міхура з усіх онкозахворювань становить 3% серед всього населення світу і 2,4% в Росії. Жінки хворіють рідше за чоловіків майже у 8 разів, при цьому рівень смертності осіб жіночої статі від цієї патології становить 1,1 випадку на 100 000. Останнім часом відзначається тенденція до зниження смертності на 12%.
Частіше хворіють міські жителі, так як вони мають більш частий контакт з канцерогенними речовинами. Є прямий зв’язок ризику розвитку пухлини з віком. У віці до 35 років пухлина майже не зустрічається, після 65 років ризик збільшується в кілька разів.
Частота захворюваності раку сечового міхура залежить від країни проживання та расової приналежності. Представники європеоїдної раси страждають патологією в 5-10 разів частіше азіатів або представників негроїдної раси.
Етапи розвитку раку
Основною класифікацією для будь-якого онкологічного захворювання є система TNM. Вона необхідна для розуміння поширеності процесу і визначення підходу до лікування. Кожна буква несе сенс: T — пухлину і її зростання на сусідні тканини, N — розповсюдження на лімфатичні вузли, M — кількість віддалених метастазів. Характеристика пухлини з цієї класифікації дозволяє визначити стадію хвороби.
Виділяють чотири стадії раку сечового міхура:
Типи раку сечового міхура
У медицині рак сечового міхура у жінок прийнято розділяти на три основних типи: переходноклеточная (папілярна) карцинома, плоскоклітинна карцинома і аденокарцинома. В 9 випадках з 10 новоутворення належить до першого типу.
Переходноклеточная карцинома
Найпоширеніший тип пухлини, диагностируемый в 90-93% випадків. Вона утворюється в уротелиальных клітинах внутрішнього шару сечового міхура, в місцях контакту шкідливих речовин з сечею. Залежно від поведінки і поширення, переходноклеточная карцинома ділиться на інвазивну і не інвазивну.
Не інвазивна форма патології спостерігається тільки у внутрішній оболонці сечового міхура і не проникає в більш глибокі стінки м’язового шару. Після лікування висока ймовірність рецидиву, причому найбільш ймовірне повернення преінвазивного і поверхневого Т1 типів раку пухлини.
Інвазивна форма патології поширюється у м’язовий шар сечового міхура, лімфатичні вузли та інші частини організму. Захворювання вимагає більш інтенсивного лікування порівняно з не інвазивної формою, оскільки володіє тенденцією до повернення з ще більшими ускладненнями.
Плоскоклітинна карцинома
Досить рідкісний тип захворювання, яке зустрічається у 5 хворих з 100. Розвиток відбувається в епітеліальних клітинах сечового міхура після перенесеного інфекційного ускладнення або роздратування, викликаного конкрементами. Майже всі плоскоклітинний карциноми є інвазивними.
Аденокарцинома
Рідкісний тип патології (1-2% від загальної кількості хворих), який формується у залозистих клітинах сечового міхура після його запалення або довготривалого роздратування. Велика частина аденокарцином сечового міхура є інвазивними.
Фактори ризику
До факторів ризику відносяться:
- похилий вік;
- стать (у чоловіків частіше);
- тютюнопаління;
- вплив хімічних сполук;
- тривалі запальні захворювання;
- ятрогенні ускладнення;
- спадкові чинники.
Під час куріння в організм надходять ароматичні аміни, які порушують нормальний розподіл і ріст тканин, тому у курців ризик раку сечового міхура зростає в 25 разів. Сигарети зі зниженим вмістом нікотину не вирішать цю проблему, так як кількість амінів не знижується, тому слід відмовитися від куріння зовсім.
Хронічний запальний процес означає, що на стінці сечового міхура постійно присутні бактерії, які синтезують канцерогенні речовини. Ці сполуки, постійно впливаючи на слизову органу, провокують розростання епітелію. Поступово епітелій модифікується в низкодифференцированную пухлинну тканину.
Деякі лікарські маніпуляції підвищують ризик розвитку раку. Постійні катетери дратують стінку міхура, що призводить до хронічного запалення і можливого розвитку пухлини. Терапія цитостатичними препаратами (Циклофосфамід) має мутагенну дію на слизову оболонку сечового міхура. Опромінення області малого тазу з інших новоутворень може сприяти розвитку патології. Так лікування раку шийки матки вимагає променевої терапії, яка негативно позначається на сечовому міхурі.
Підвищений ризик розвитку раку сечового міхура мають люди, які стикаються з виробничими шкідливостями: текстильні підприємства, хімічна і нафтова промисловість, виробництво алюмінію, перукарні.
Зв’язок раку сечового міхура із спадковою схильністю спостерігається дуже рідко. Цим виключенням є синдром спадкового неполипозного раку товстої кишки. Зазвичай при захворюванні вражається пухлинними процесами шлунково-кишковий тракт, ендометрій і в рідкісних випадках сечовий міхур.
Симптоми
На початку пухлинного процесу жінка може не пред’являти скарг.
Зазвичай першим проявом раку є кров у сечі. За обсягом крововтрати можна судити про розміри пухлини або про стадії процесу, так як невелика новоутворення може дати сильна кровотеча, а велика — мізерні кров’янисті виділення. Якщо кровотеча почалася раптово і має рясний характер, то весь сечовий міхур заповниться кров’ю, що призведе до заповнення органу утвореними згустками. На цьому тлі може розвинутися анемія.
Пухлина може знижувати обсяг місткості сечового міхура, що призведе до збільшення кількості сечовипускань і різким позивів.
На самому початку захворювання біль відсутня, вона приєднується на більш пізніх стадіях і може бути постійною ниючого характеру або бути присутнім тільки під час сечовипускання. Можлива іррадіація болю у пряму кишку або піхву. Зростаюча пухлина може перекривати отвори сечоводів, що призведе до затримки сечі у верхніх сечовивідних шляхах і появі болю в поперековій області.
Крім специфічних симптомів, можливі загальні прояви хвороби: слабкість, субфебрильна температура, схуднення.
Діагностика
При появі крові в сечі, жінці слід звернутися до уролога. Лікар призначить лабораторні та інструментальні методи обстеження.
Лабораторні методи
В загальному аналізі крові будуть прояви анемії, так як організм втрачає кров з сечею, а також лейкоцитоз, підвищення ШОЕ. Біохімічний аналіз крові покаже зниження кількості білків і збільшення рівня глюкози. Результати коагулограми можуть говорити про схильність до підвищеного згортання крові.
Інструментальні методи
Введення камери через уретру в сечовий міхур (цистоскопія) дозволяє оглянути слизову органу, виявити пухлину, розрахувати її розмір і визначити характер росту. При наявності новоутворення необхідна біопсія.
Цитологічне і гістологічне дослідження біоптату дозволить визначити морфологію новоутворення і підтвердити або спростувати діагноз злоякісної пухлини.
Ультразвукове дослідження покаже наявність або відсутність метастазування в лімфовузлах. Різновидом УЗД є трансректальне ультразвукове дослідження, при якому датчик УЗД вводиться в пряму кишку. За допомогою цього методу лікар здатний оцінити ступінь розростання клітин раку в сечовому міхурі.
Цистографія — трансуретральний введення контрастної речовини в сечовий міхур. Контраст на рентген-знімку повністю повторить контури стінок органу, і по знімку можна судити про форму і розмір пухлини. Рентгенографія і остеосцинтиграфія необхідні при виявленні кісткових метастазів.
Самими сучасними і безпечними методами діагностики залишаються КТ і МРТ. З їх допомогою можна виявити і оцінити пухлина сечового міхура, поширеність процесу і стан лімфатичних вузлів.
У процесі діагностики необхідно провести диференціальний діагноз з циститом, цистолитиазом, туберкульозним ураженням, виразкою, іншими пухлинами тазу, які могли з сусідніх органів поширитися на сечовий міхур.
При наявності супутньої патології необхідна консультація профільного спеціаліста.
Лікування
Після остаточної постановки діагнозу, лікар разом з пацієнтом обговорять можливі варіанти терапії, спрямованої на видалення пухлини, і запобігання її подальшого рецидивування. Вибір лікування залежить від трьох факторів: вік, ступінь поширення раку і можливі обмеження за станом здоров’я.
У деяких випадках правильним рішенням є поєднання декількох варіантів терапії. Проведення операції дозволить впоратися з ранньою стадією пухлини сечового міхура. Однак у багатьох пацієнтів з плином часу проблема повертається в більш серйозному масштабі. Тому після хірургії лікар часто призначає вживання імуностимулюючих препаратів і здачу повторних аналізів для пошуку і запобігання нових видів пухлини.
Хірургічне лікування
Якщо пухлина зачіпає тільки поверхневі шари і не инвазирует в глибокі, то можливе проведення органосохраняющей операції — трансуретральна резекція (ТУР). При даному методі через уретру в сечовий міхур вводять петлю резектоскопа і послідовними зрізами видаляють пухлину. Кровотеча з судин зупиняють лазером, зводячи до мінімуму ризик пошкодження стінки сечового міхура. При ТУР-операції частота рецидивів досягає 50-70%, що є незадовільним показником, тому є більш радикальні методи.
При проростанні раку глибше в стінку необхідно повне видалення сечового міхура з ділянкою очеревини і оточуючих лімфовузлів. Якщо процес поширився на сусідні органи, то лікар буде розглядати питання про видалення матки, яєчників, маткових труб і передньої стінки піхви. Операція дозволить знизити ризик летальності до 3%, а ускладнень до 25%.
Одним з етапів цього радикального методу є вирішення проблеми відведення і скупчення сечі. Виділяють наступні способи пластичних операцій:
- зшивання сечоводів і сигмовидної кишки і виділення сечі в кишечник;
- виведення сечовідних отворів на шкіру черевної стінки з постійним підтікання сечі;
- гетеротопічна цистопластика — створення резервуара для сечі в черевній порожнині з висновком отвори на черевну стінку;
- ортотопічна цистопластика — штучний «сечовий міхур» з відділів кишечника, даний метод збереже можливість самостійного і контрольованого сечовипускання.
Пухлини сечового міхура — операція ТУР
Хіміотерапія
Можливо лікування хіміопрепаратами в двох варіантах: внутрипузырная імунотерапія і системна хіміотерапія.
Внутрипузырная хіміотерапія застосовується при неінвазивних формах раку після ТУР-операції. Відразу після хірургічного втручання у сечовий міхур вводять Мітоміцин С. Імунотерапія проводиться внутрипузырными інстиляціями вакцини БЦЖ. Перші 6 тижнів необхідно введення препарату раз на тиждень, потім раз в місяць. Цей метод є найбільш результативним в якості профілактики рецидивів, але часто ускладнюється циститом, лихоманкою, суглобовими болями, алергічними реакціями шкіри.
Методика проведення системної хіміотерапії полягає у внутрішньовенному або внутрішньом’язовому введенні цитостатичних препаратів: Метотрексат, Вінбластин, Гемцитабін, Трифосфат. Дані медикаменти гальмують активний ріст клітин, сповільнюючи ріст пухлини. Проте водночас страждають і здорові тканини організму: шкіра, волосся, епітелій шлунково-кишкового тракту, епітелій судин і т. д. Побічними діями цих речовин є випадання волосся, блювання, дрібні крововиливи, анемія.
Променева терапія
Застосовується як у складі комбінованої терапії, так і в якості монотерапії на далеко зайшли стадіях захворювання. За ефективністю значно поступається радикальної операції.
Самостійно застосовується при важких супутніх патологій та неможливість проведення радикальної операції, а також при відмові пацієнта від хірургічного втручання.
Може бути частиною передопераційної підготовки, так як променеве навантаження дозволить знизити життєздатність пухлинних клітин і зменшити пухлину в обсязі.
Прогноз
Після ТУР-операції при інвазивних пухлинах пацієнтам необхідні регулярні обстеження кожні 3 місяці весь перший рік, після, при відсутності рецидивів, раз в півроку. У план обстеження входять УЗД сечового міхура і цистоскопія з біопсією слизової. П’ятирічна виживаність при комбінованому лікуванні становить 81-97%.
Після радикальної цистектомії пацієнти також повинні перебувати під наглядом. П’ятирічна виживаність залежить від стадії раку: 1 — 71-94%, 2 — 61-69%, 3 — 31-49%, 4 — 25%.
Профілактика
Запобігти розвитку раку сечового міхура можливе при уникнути професійних шкідливостей хімічного виробництва, виключення безпосереднього контакту з небезпечними хімікатами, своєчасному проведенні диспансеризації в належному обсязі.
Щоб не допустити розвитку раку, при виявленні будь-яких доброякісних папілом в сечовому міхурі, необхідно їх видалення.
Відмова від куріння істотно знижує ризик розвитку не тільки раку сечового міхура, але і багатьох інших онкологічних захворювань.
