Ниркова недостатність — стан дефіциту ниркових функцій, яке може бути викликане гострим нирковим пошкодженням або хронічною хворобою нирки. Гострий стан зазвичай оборотно і відновлення нирок можливо, а тривалий хронічний процес виключає нормальну діяльність нирок.
Клінічно синдром проявляється набряклістю, втомою, зниженням апетиту, нудотою, пригніченням свідомості. Симптоматика з’являється при інтоксикації організму азотистими шлаками, які в нормі повинні виводитися нирками.
Епідеміологія
Синдром ниркової недостатності розвивається приблизно у 30-60 чоловік з 1 000 000 при гострому пошкодженні, а поширеність хронічної хвороби нирок становить від 200 до 600 випадків з 1 000 000. Дана статистика наведена в Російських клінічних рекомендаціях під редакцією Ю. Р. Аляева.
Серед усіх причин летальних результатів, хронічна хвороба нирок займає одинадцяте місце. Останні досягнення фармакотерапії і можливість замісного лікування дозволяють людям з хронічною хворобою нирок істотно збільшувати тривалість життя, тому в даний час відбувся приріст пацієнтів різного віку з цією патологією.
Класифікація
До ниркової недостатності здатні привести гостре ниркове пошкодження і хронічна хвороба нирок.
У першому випадку хвороба розвивається при різкому зниженні функції нирок (за строк не більше 7 днів). Причини гострого ниркового пошкодження численні.
Зазвичай це відбувається при порушенні кровотоку в нирковій тканині, запальних процесах, утрудненні на рівні сечовивідних шляхів або впливі на ниркову паренхіму токсичних речовин. Наслідком гострого пошкодження, незалежно від причин розвитку, є наростання рівнів креатиніну, сечовини та зниження сечоутворення. В якості діагностичного критерію виступають не тільки лабораторні дані, але і зменшення кількості та обсягу сечовипускань.
Хронічна хвороба нирок — тип ниркової недостатності, при якому втрата ниркових функцій відбувається протягом декількох місяців або років. До стану призводять тривалі хронічні захворювання, тому відновлення ниркових функцій неможливо і незворотні пошкодження. На початку захворювання симптоматика відсутня, пізніше з’являється набряклість, слабкість, вторинна артеріальна гіпертензія, анемія.
Причини
Гостра ниркова недостатність
Гостре ниркове ушкодження розвивається різко і характеризується швидким зниженням ниркових функцій. Причини поділяють на три групи:
При преренальних причини нирки здорові, але порушується кровопостачання органу, що унеможливлює нормальне функціонування, так як ниркова паренхіма знаходиться в стані нестачі поживних речовин та кисню. Порушення кровопостачання відбувається при різкому зниженні об’єму кровотоку.
До цього може призвести зневоднення організму при інфекційних захворюваннях або значна крововтрата при різних травмах. Робота нирок знизиться при серцевій недостатності, коли серце не здатне необхідною мірою перекачувати кров, що стане причиною гіпоксії ниркової тканини. Крім загальних станів організму, до гострого нирковому пошкодження призведуть місцеві зміни кровоносних судин, які живлять нирки: стеноз (звуження) ниркових артерій, тромбоз ниркової вени.
Ренальную причини гострого ниркового пошкодження знаходяться в самій нирці. У структурі нирки є функціональні одиниці — нефрони. Нефрон складається з клубочка (гломерули), канальців і оточений інтерстиціальної тканиною. Запальні захворювання даних структур можуть стати причиною гострого ниркового пошкодження: гломерулонефрити, гострий трубчастий некроз, інтерстиціальний нефрит.
Також пошкодити тканину нирок можуть продукти розпаду пухлини і нефротоксичные речовини. До нефротоксичным отрут відносяться сполуки ртуті, оцтова кислоти, сурогати алкоголю і деякі ліки: антибіотики (аміноглікозиди), рентгеноконтрастні речовини, протипухлинні препарати. Крім токсинів ззовні, пошкодити нирку може міоглобін, який входить до складу м’язової тканини. При м’язових травмах, дистрофіях, діабетичному кетоацидозі, гіпотиреозі відбувається розпад м’язової тканини і міоглобін надходить у загальний кровотік.
Постренальные причини зазвичай пов’язані з непрохідністю сечових шляхів. Утворилася сеча накопичується в нирці і здавлює ниркову паренхіму, порушуючи мікроциркуляцію крові і викликаючи загибель тканини. Симптомами такого стану зазвичай бувають сечокам’яна хвороба, рак сечового міхура і сечоводів, ретроперитонеальний фіброз.
Хронічна ниркова недостатність
Зазвичай причиною ХНН є цукровий діабет у поєднанні з гіпертонічною хворобою. Ці патології повільно призводять до формування вдруге-зморщеної нирки, так як орган піддається склерозування.
Освіта первинно-зморщеної нирки відбувається при хронічному пієлонефриті та гломерулонефритах. Також вроджені аномалії сечових органів стануть причиною ХНН: системний червоний вовчак, полікістоз нирок, синдром Альпорта, вроджений синдром Фанконі, амілоїдоз.
Хронічна і гостра ниркова недостатність: симптоми і лікування
Стадії
У 1972 році Е. М. Тареєв розробив класифікацію ХНН, де стадійність визначає швидкість клубочкової фільтрації. Він виділив три стадії:
У тому ж році Н.А. Лопаткин сформував більш детальну класифікацію, яка включає чотири стадії:
У перебігу гострої ниркової недостатності розрізняють чотири стадії:
Симптоми
В клінічній картині ОПН переважають симптоми основного захворювання (отруєння, травма, крововтрата). Порушення роботи нирок і накопичення сечовини проявляється втомою, анорексією, головним болем, нудотою і блювотою. Накопичення калію в крові порушує ритм серцевих скорочень. Больовий синдром приєднується при запальному генезі ниркової недостатності.
Симптоми хронічної хвороби нирок спочатку неспецифічні, тому перші ознаки ниркової недостатності у жінок можуть бути виявлені випадково при дослідженнях з приводу інших захворювань. По мірі прогресування патології приєднається вторинна артеріальна гіпертензія, оскільки уражена нирка не в змозі виконувати регуляцію рівня артеріального тиску.
В крові збільшується рівень сечовини, яка разом з потом через потові залози може виділятися на шкіру. Такий симптом називається «уремічний іній» або «уремічна пудра» і виглядає як білуватий пісок на шкірі.
Накопичення калію в крові призводить до пригнічення серцевої діяльності, аж до зупинки.
Увага! При появі перших ознак гострої або хронічної ниркової недостатності слід записатися на прийом до терапевта або нефролога. Вчасно діагностоване патологія допоможе уникнути подальших ускладнень.
Нирки мають також кровообразующую функцію, так як синтезують еритропоетин. Зниження його освіти стає причиною анемії, яка проявляється слабкістю, стомлюваністю і блідістю.
Відсутність здатності нирок виводити рідину в необхідній кількості на тлі захворювання призводить до її скупчення в організмі та утворенню набряків. Вони можуть бути різного ступеня вираженості, від невеликого набрякового синдрому до набряку легенів і головного мозку.
Хронічна ниркова недостатність призводить до порушення мінерального обміну кісткової тканини, що характеризується зниженням міцності кісток і може бути причиною численних переломів.
Одним із симптомів є сексуальна дисфункція. Вона проявляється як зниження лібідо у жінок і можливий дискомфорт при статевому акті. Також жінку турбують хворобливі менструації.
Наростання рівня азотистих підстав позначається на вищій мозкової діяльності: погіршення пам’яті, нестабільність психіки, порушення сну, тривога, депресія. З’являється різкий запах аміаку з рота.
Діагностика
Гостра ниркова недостатність
Стан вимагає термінової госпіталізації у відділення інтенсивної терапії, де діагностикою та лікуванням буде займатися лікарі-реаніматологи або нефрологи. Важливу роль займає анамнез, він дозволяє поставити діагноз і уточнити причину розвитку гострої ниркової недостатності.
Лікар призначить добове вимірювання діурезу, при ГНН кількість виділюваної сечі різко знижується.
У лабораторних дослідженнях відзначається наростання креатиніну, сечовини, електролітів. Необхідний щоденний контроль показників.
Встановити причину гострої ниркової недостатності можна з допомогою методів КТ і МРТ, ниркової ангіографії та сцинтиграфії.
Хронічна ниркова недостатність
До хронічної ниркової недостатності призводять первинна артеріальна гіпертензія, цукровий діабет, спадкові захворювання, аутоімунні хвороби, тому при ниркових дисфункціях, профільний фахівець, що займається основною патологією, направить жінку до нефролога. Нефролог поставить діагноз за допомогою лабораторних і спеціальних методів досліджень.
Основними лабораторними ознаками ХНН є азотемія і зниження СКФ. Також відзначається зниження еритроцитопенія і червоних кров’яних клітин, збільшення ШОЕ, зниження рівня білків у плазмі крові. Щільність сечі знижується, в ній виявляються білок і циліндри. Можлива поява крові при сечовипусканні.
До обов’язкових методів належать проби Зимницьким і Реберга. Аналіз сечі за Зимницьким полягає в зборі сечі кожні 2-3 години протягом доби. Кожну порцію (8-12 порцій сечі) досліджує лаборант і пише висновок про кількість виділюваної сечі вдень і вночі, її щільності, яка характеризує концентраційну функцію нирок. За допомогою проби Реберга можливо точно дізнатися швидкість клубочкової фільтрації, що дозволить нефролога визначити стадію процесу.
Дослідити функціональність кожної нирки окремо допоможуть методи екскреторної урографії, комп’ютерна томографія з контрастуванням та радіоізотопна ренографія.
Лікування
Гостра ниркова недостатність
Загальні принципи терапії полягають у запобіганні серцево-судинних ускладнень і виключення нефротоксичних препаратів, а також постійний контроль рівня креатиніну в крові і об’єму сечі, що виділяється.
Стану шоку (преренальные причини) вимагають корекцію об’єму циркулюючої крові. При великих крововтратах необхідно внутрішньовенне вливання кровозаменителей, плазми або цільної крові. Якщо тиск залишається низьким, лікарі вдаються до застосування Норадреналіну, як вазопрессорного препарату.
Для стимуляції виведення зайвої рідини використовуються діуретичні засоби. Найбільш ефективним є Фуросемід. Якщо причиною гострої ниркової недостатності стала непрохідність сечовивідних шляхів, то необхідно хірургічне лікування.
У рідкісних випадках фахівці вдаються до замісної терапії у вигляді гемодіалізу, який є тимчасовим заходом, оскільки з відновленням ниркових функцій необхідність у ньому зникає.
Хронічна ниркова недостатність
Крім профілактики і терапії ускладнень основного захворювання, метою лікування є уповільнення прогресування ниркової недостатності.
Необхідний постійний контроль артеріального тиску, який досягається за допомогою препаратів інгібіторів АПФ (Каптоприл, Еналаприл) і діуретичних засобів.
Корекція ниркової анемії можлива при прийомі аналогів еритропоетину (Эпоэтин-альфа), стимуляторів кровотворення (Мирцера) та препаратів заліза (Сульфат заліза). Цільовий рівень гемоглобіну становить 120 г/л і більше, менший рівень є недостатнім для нормального кровопостачання в пошкодженій нирки.
Мінеральний обмін підтримується препаратами Цинакальцет і Парикальцитол, які перешкоджають розвитку остеопорозу.
Корекція водно-електролітного балансу і запобігання накопичення токсичних речовин можлива з допомогою дієти і застосування ентеросорбентів (Оксицеллюлоза, Активоване вугілля), які знижують захоплення токсинів з кишечника. На пізніх стадіях хвороби регулювання здійснюється за допомогою методів гемодіалізу або, в крайньому випадку, при пересадці нирки.
Ускладнення
Порушення мінерального та іонного балансів можуть стати причиною кісткових переломів, судомного синдрому, порушення серцевої діяльності, розвитку вторинної артеріальної гіпертензії.
У пацієнтів з останньою стадією ХНН підвищений ризик розвитку раку нирки.
Прогноз синдрому ниркової недостатності залежить від етіології виникнення та стадії патології. При правильно підібраній терапії гостре ниркове пошкодження оборотно, а при хронічній хворобі нирок вдається продовжити життя пацієнтам на довгі роки.
Профілактика
Правильно підібране харчування, фізичні навантаження і відсутність стресових ситуацій відіграють ключову роль у профілактиці хвороб нирок. Люди з надмірною вагою і ожирінням піддаються більшому ризику виникнення цукрового діабету другого типу або гіпертонії, які в свою чергу збільшують ймовірність пошкодження нирок. В кінцевому результаті пацієнт стикається з розвитком серйозних ускладнень, серед яких серцево-судинні захворювання та хронічна ниркова недостатність.
Збалансована дієта повинна включати:
- велика кількість фруктів і овочів — 5 порцій на день;
- крохмалисті продукти — картопля, хліб, рис або макарони;
- молочні та кисломолочні продукти — молоко 1,5%, ряжанка і кефір;
- клітковину і продукти з цільного зерна;
- джерела білка — боби, м’ясо риби та індички, курячі яйця;
- продукти з низьким рівнем насичених жирів, трансжирів, солі і цукру.
Надмірне вживання алкоголю призводить до збільшення рівня артеріального тиску, придбання порожніх калорій і підвищенню холестерину в крові. Жінкам необхідно виключити або випивати не більше одного алкогольного напою в день. Їм може бути 350 мл пива, 150 мл вина, або 50 мл лікеру.
Також фахівці радять відмовитися від вживання в будь-якому вигляді тютюнових виробів. Куріння збільшує ризик серцево-судинних захворювань (серцеві напади та інсульти), які в свою чергу призводять до виникнення хвороб нирок.
