Гостра ниркова недостатність — швидке зниження функціональності нирок, що проявляється накопиченням у крові токсичних речовин і важкими розладами водного та іонного балансів. Процес при правильному лікуванні та швидкої діагностики звернемо. Не є окремим захворюванням, а стає результатом інших патологічних станів.
Синдром іноді називають гострим нирковим пошкодженням. Назва характеризує патогенез — пошкодження ниркової тканини. Воно може бути наслідком впливу токсинів і отрут, травми або зниження кровотоку.
Епідеміологія
Згідно з медичною статті «Гостра ниркова недостатність: причини, наслідки, методи замісної ниркової терапії» від 2012 року під авторством Світлани Сергіївни Буновой і колег, епідеміологія захворювання до кінця не вивчена і розрізняється в загальній популяції населення. Частота преренальній ГНН становить 46 осіб на 1 000 000 населення, обструктивною — 23 особи на 1 000 000 населення. Летальний результат фіксується в 20-30% випадків після надходження хворого у відділення інтенсивної терапії.
У підручнику з урології Б. К. Комякова представлені дані про те, що розповсюдженість синдрому становить близько 150-200 чоловік на 1 000 000 населення, причому в половині випадків пацієнтам необхідний гемодіаліз. Також гостра ниркова недостатність у 5 разів частіше розвивається у осіб похилого віку.
Класифікація
За причинами виникнення синдром гострої ниркової недостатності підрозділяється на чотири групи:
Преренальная гостра ниркова недостатність
Термін означає «до нирки», коли орган здоровий, але відбуваються такі системні порушення в організмі, при яких ниркова тканина не може забезпечити необхідного функціонування. Такими станами є різке зниження кровообігу:
- зменшення об’єму циркулюючої крові;
- зниження серцевого викиду;
- системний спазм судин;
- порушення кровотоку в нирковій тканині.
Зменшення об’єму крові відбувається при будь-якій великої крововтрати, найчастіше при травмах і операціях. Втрата Не лише цільної крові знижує обсяг, але і будь-яка втрата рідини: зневоднення через діареї або блювання, збільшення сечовиділення, опіки, підвищене потовиділення і перитоніт. Якщо при зменшенні кількості крові відбувається зниження артеріального тиску до 70-80 мм. рт.ст., то порушується загальна гемодинаміка.
Зниження серцевого викиду — стан, при якому міокард перекачує менший об’єм крові внаслідок відсутності здатності до необхідного скорочення. Всі органи організму страждають від нестачі кисню і поживних речовин. Особливо різко дефіцит позначається на тканинах, яким завжди необхідно надходження поживних речовин. Ниркова паренхіма відноситься до таких тканин. Зниження викиду відбувається при інфаркті міокарда, міокардитах, серцевої недостатності.
Системний спазм судин, або генералізована вазоконстрикція, є наслідком анафілактичного шоку або сепсису. Деякі антигіпертензивні та рентгенконтрастні речовини можуть надавати подібну дію.
Ренальна гостра ниркова недостатність
Патологія знаходиться в нирці. Два механізму можуть стати причиною збою в роботі органу — запальні захворювання і загибель ниркової паренхіми.
На частку запальних захворювань, що призводять до гострої ниркової недостатності доводиться тільки чверть усіх випадків. До даних хвороб відноситься быстропрогрессирующий гломерулонефрит, гострий гломерулонефрит, гострий інтерстиціальний нефрит і пієлонефрит.
Загибель ниркової паренхіми або некроз, з’являється при впливі на нирку деяких речовин: ліки, токсини, солі важких металів. Ліками, що володіють нефротоксичними властивостями, є аміноглікозидні антибіотики (Стрептоміцин, Неоміцин), до солей металів відносяться ртуть, мідь, свинець і миш’як.
Постренальна гостра ниркова недостатність
Цей вид найчастіше розвивається, коли відбувається порушення мочеоттока. Причинами можуть бути анатомічне звуження сечоводу, знаходження в ньому каменів і пухлина. Скупчилася сеча в нирці здавлює ниркову паренхіму, викликаючи її загибель.
Аренальная гостра ниркова недостатність з’являється при відсутності нирки, у випадках, коли необхідно видалити.
По швидкості зростання сечовини в крові виділяють:
- гиперкатаболическую форму (добовий приріст більш 3,33 ммоль/л);
- некатаболическую форму (добовий приріст менше 3,33 ммоль/л).
Гостра ниркова недостатність: причини і лікування
Фактори ризику
Існують групи, для яких особливо слід враховувати можливість розвитку гострої ниркової недостатності. До них відносяться люди, що мають такі умови:
- літній вік;
- підвищений артеріальний тиск;
- хвороби судин;
- епізоди ниркової недостатності;
- серцева недостатність;
- цукровий діабет;
- хронічні інфекції з септичними ускладненнями;
- лейкози;
- дослідження з рентген-контрастними препаратами;
- олігурія або анурія.
Стадії
Гострою ниркова недостатність має чотири стадії:
Є неолигурический варіант, коли при нормальному діурезі змінюються показники крові у біохімічному аналізі.
Симптоми
Перше на що звертає увагу людина — це зниження об’єму сечі, що виділяється, і виникнення набряків. Він буде відчувати спрагу і сухість у роті. Дані ознаки гострої ниркової недостатності є проявом порушення водного балансу. Наростання інтоксикації азотистими шлаками характеризується загальною слабкістю, нудотою і блюванням, анорексією, головним болем. Клінічна симптоматика неспецифічна і не завжди наштовхує на думку про можливі проблеми з нирками.
Гостра ниркова недостатність не розвивається без причини, тому крім ниркових симптомів, хворий може зазначити і інші. Вони нетривалі і часто не виражені. Якщо синдром розвинувся через сечокам’яної хвороби, то він супроводжується нирковою колькою і сильної різким болем. Якщо через порушення діяльності серця, то епізодичну біль у серці. Отруєння важкими металами супроводжується гострим гастроентеритом, травми — місцевими запальними проявами, лікарська етіологія — системними порушеннями, а гостра крововтрата кровотечею. Всі ці симптоми відносяться до олигурической стадії.
У стадії відновлення діурезу пацієнт відзначає збільшення виділеної сечі (поліурія). Може бути зниження рівня артеріального тиску.
Діагностика
Всі стани, що викликають синдром є екстреними, і часто такі пацієнти на автомобілі швидкої медичної допомоги надходять у профільний стаціонар по основному захворюванню. У відділення кардіології, якщо основна симптоматика пов’язана з серцевою діяльністю, в урологію з нирковою колькою, у відділення реанімації та інтенсивної терапії при гострих отруєннях і множинних травмах. При цьому лікарям швидкої медичної допомоги необхідно враховувати наявність у стаціонарах можливості проведення екстракорпоральних методів гемодіалізу.
У будь-якому з цих відділень обов’язковим для проведення є загальний аналіз крові та вміст в ній креатиніну, аналізи сечі і оцінка кількості виділеної сечі. При необхідності лаборант проведе тест на вміст креатиніну в сечі, сечовини в крові і дасть оцінку швидкості клубочкової фільтрації. За результатами цих спостережень лікар передає медичну карту нефролога, уролога, який займеться діагностикою та лікуванням ниркової недостатності.
Щоб своєчасно поставити діагноз нефролог збере анамнез і з’ясувати скарги, розпитає про нещодавно проведених операціях і перенесених травм, супутніх захворювань та прийом будь-яких препаратів. Зовні лікар оцінить стан шкіри, за яким можна судити про ступінь дегідратації і наявності набрякового синдрому і призначить лабораторні дослідження.
В загальному аналізі крові окрім зниження рівня гемоглобіну й підвищення ШОЕ інших змін не буде. Гемоглобін знизиться тільки в разі крововтрати. В загальному аналізі сечі виявляються еритроцити, білки і циліндри, знижується її загальна щільність, що говорить про перешкоду в фільтраційної здатності нирок. Біохімічний аналіз крові покаже наростання азотемії та іонний дисбаланс: збільшення рівня калію, зниження натрію і кальцію.
Крім лабораторних методів необхідно провести інструментальні діагностичні дослідження. На електрокардіограмі можливі порушення ритму і серцевій провідності.
Рентгенографія органів грудної клітки буде проведена для оцінки розмірів серця та виявлення скупчення рідини в плевральній порожнині. Обов’язково до проведення ультразвукове дослідження органів черевної порожнини та нирок. Метод дозволить виявити камені, збільшення нирок, пухлини.
Радіоізотопне сканування виключить порушення кровопостачання ниркової тканини і обструкцію сечовивідних шляхів. З такою ж метою можна використовувати комп’ютерну та магнітно-резонансну томографію.
Біопсія нирки — найбільш діагностично цінний і одночасний небезпечний метод обстеження. Проводиться тільки за суворими показаннями і в важких випадках.
Лікування
Дієта при гострої ниркової недостатності є важливим аспектом лікування. Нефролог спільно з дієтологом складають спеціальний раціон харчування і список продуктів, які слід обмежити у вживанні. Зазвичай у цей перелік входять: банани, апельсини, картопля, шпинат, помідори, заморожені обіди, фаст-фуд, молоко, сушені боби, горіхи і арахісове масло.
Пацієнту необхідно знизити споживання солі до 0,3 г на добу або зовсім виключити її з раціону. Рідина обмежується з урахуванням діурезу. Дозволяється споживати в обсязі діурезу за попередній день плюс 0.3 л. Енергетична і харчова цінність мають бути в нормі.
Лікування гострої ниркової недостатності у дорослих складається з консервативного, хірургічного та замісних методів.
Консервативне лікування
Консервативна терапія залежить від причини синдрому і на різних етапах по-різному. На амбулаторному рівні без верифікації етіології лікування не застосовують. Після з’ясування причини можливе застосування Фуросеміду.
У стаціонарі медикаментозне лікування значно розшириться. Для регулювання рівня калію використовують глюкозу та інсулін. Рівень кальцемии в крові регулюють відповідними препаратами — глюконат або хлорид кальцію. При необхідності об’єм циркулюючої крові заповнюють фізіологічним розчином. Можливе застосування безлічі інших препаратів залежно від конкретного випадку.
Хірургічне лікування
Хірургічне втручання проводиться при наявності обструкції сечовивідних шляхів і при необхідності відновлення кровотоку в ниркових судинах.
Будь-яке втручання ускладнює перебіг ниркової недостатності, тому по можливості хірургічні методи слід замінити малоінвазивними.
Замісна терапія
Даний вид лікування полягає в заміщенні функцій нирок за допомогою гемодіалізу. Метод полягає у фільтрації крові через напівпроникну мембрану, видаленні азотистих підстав, продуктів обміну і надлишку рідини. Сучасні апарати, крім фільтрації, здатні насичувати кров необхідними електролітами. До способів очищення крові відносять:
- гемодіаліз;
- перитонеальний діаліз;
- гемофільтрація;
- гемодиафильтрация;
- ультрафільтрація.
Гемодіаліз здійснюють за допомогою апарату «штучної нирки». Кров людини надходить у прилад, поза організму проходить очищення, збагачується необхідними речовинами і повертається в тіло пацієнта. Токсичні продукти життєдіяльності містяться не тільки в крові, але й у всіх рідинах організму: межклеточная рідину (10 літрів), внутрішньоклітинна (15 літрів). У середньому сеанс гемодіалізу триває близько 3-5 годин. Залежно від тяжкості стану, пацієнту може знадобитися кілька сеансів на тиждень.
Метод перитонеального діалізу полягає у введенні диализирующего розчину у черевну порожнину, де в якості напівпроникною мембрани виступає очеревина. Цей спосіб зручний тим, що пацієнт не прив’язаний до апарату і очищення крові відбувається постійно, а не тільки під час сеансу. Також процес не вимагає дорогої апаратури і вузькоспеціалізованого персоналу.
Показання до діалізу
Діаліз призначається нефрологом або реаніматологом при досягненні критичних значень калію і сечовини. Також при значному набряковому синдромі, зміні pH крові і прогресуючому отруєння азотистими речовинами.
Ускладнення
Якщо компенсація гострої ниркової недостатності здійснено в недостатній мірі, то накопичення азотистих підстав призведе до порушення діяльності мозку: головний біль, порушення сну і пам’яті, загальмованості.
Високий рівень калію може стати причиною зупинки серця. Тому важлива його корекція. Загальна затримка рідини позначається на роботі серця, яке не здатне перекачувати такі обсяги.
Найбільш грізним ускладненням є перехід гострої ниркової недостатності у хронічну стадію, яка не піддається лікуванню. Крім цього, синдром може стати причиною хронічного пієлонефриту.
Прогноз
Важливими визначальними прогнозу є тривалість перебігу гострої ниркової недостатності, тяжкості захворювання, яке стало причиною синдрому і можливості ліквідації цієї хвороби. У половини пацієнтів при раціональній терапії вдається досягти повного одужання. Якщо ГНН є ренальної, то досягнення хронічної форми захворювання досягає 30% і таким пацієнтам необхідний гемодіаліз.
Всім пацієнтам, які мали синдром гострої ниркової недостатності, необхідно проходити регулярні обстеження протягом трьох місяців на предмет нормалізації функцій нирок. Спостереження дозволить уникнути повторного розвитку синдрому і погіршення стану по основному захворюванню.
Після виписки із стаціонару слід уникати переохолодження, стресів і фізичного навантаження. Необхідно дотримання дієти і диспансерне спостереження протягом 5 років, яке включає в перший рік щомісячний, а потім щоквартальний контроль артеріального тиску, показників сечі та крові. При рецидиві синдрому потрібна негайна госпіталізація.
Профілактика
Багато станів, що призводять до розвитку гострої ниркової недостатності можна запобігти. Якщо робота людини пов’язана з професійними шкідливостями, то варто дотримуватися правил безпеки, щоб уникнути отруєння токсичними речовинами. При будь-якому мінімальному порушенні роботи нирок, слід виключити прийом нефротоксичних антибіотиків з групи аміноглікозидів.
Після важких операцій і гострих крововтратах необхідно проводити протишокову і регидратационную терапію, щоб запобігти дисеміноване внутрішньосудинне згортання, серцеву недостатність. Доцільно вести профілактику будь-яких інфекцій та їх ускладнень.
