Гормонотерапія при раку простати — зниження показників тестостерону до мінімальних значень за допомогою прийому лікарських засобів або видалення яєчок. Зазвичай використовується у разі рецидиву патології, метастазування в сусідні органи або спільно з радіаційною терапією. Лікування не зупиняє розвиток пухлини, після 2-3 років ракові клітини адаптуються до низькими показниками тестостерону і починають розмножуватися знову.
Не так давно єдиним методом гормонотерапії була орхиэктомия — хірургічне видалення яєчок. В даний час фахівцями розроблено цілий ряд лікарських засобів у вигляді таблеток, ін’єкцій та імплантатів, які призводять до зниження рівня чоловічих гормонів без застосування радикальної хірургічної операції.
Перші дослідження
У 1940-х роках американський фізіолог і онколог Чарльз Хаггінс провів кілька досліджень, в ході яких прийшов до висновку про вплив чоловічих гормонів на рак передміхурової залози. Він виявив, що ступінь зростання деяких видів ракових клітин залежить від наявності в організмі групи чоловічих статевих стероїдних гормонів під назвою андрогени.
Вони відповідають за розвиток чоловічих статевих органів, зростання бороди і вусів, збільшення м’язової маси і зміни голосових зв’язок. Тестостерон є одним з видів андрогенів. Близько 90-95% всіх гормонів цієї групи виробляються в яєчках, інші в наднирниках.
Гормональна терапія викликала настільки широкий резонанс, що її стали вважати єдиних способом, повністю позбавляючи від раку простати. На жаль довгострокові клінічні випробування показали стійкість ракових клітин до лікування. Причини подальшого прогресування пухлини залишаються невідомі.
Призначення гормональної терапії
Гормональне лікування раку передміхурової залози призначається лікарем онкологом залежно від ступеня розвитку захворювання. У більшості випадків це відбувається:
- коли рак метастазируется в інші органи;
- для підвищення ефективності променевої терапії або зменшення розміру пухлини перед проведенням брахітерапії;
- коли рівень ПСА в крові починає підвищуватися після проведення операції або променевої терапії, що вказує на рецидив пухлини.
Початок застосування гормональної терапії також залежить і від думки лікаря. Деякі фахівці вважають проведення процедури на ранніх стадіях захворювання неефективною, посилаючись на серйозні побічні ефекти. Інші впевнені, що зниження смертності від раку передміхурової залози як раз викликано використанням гормональної терапії при ранньому виявленні.
Варіанти гормональної терапії
Видалення яєчок під час проведення двосторонньої орхиэктомии було самою ранньою формою гормональної терапії раку передміхурової залози. Хірургічне втручання з недавнього часу повністю замінив прийом лікарських засобів, які знижують рівень гормону до необхідних значень.
Для чоловіків нормальний рівень тестостерону становить від 300 до 1000 нг/дл. Медичні організації намагаються випускати гормональні препарати, здатні зменшувати цей показник до 50 нг/дл. На практиці деякі фахівці знижують рівні тестостерону до ще менших значень 20-30 нг/дл.
Агоністи ЛГРГ
Вивільняє лютеїнізуючий гормон (ЛГРГ) — пептидний гормон, що посилає перший хімічний сигнал у мозок для вироблення тестостерону. Агоністи ЛГРГ блокують цей процес, перешкоджаючи подальшому виробництву чоловічих гормонів в яєчках.
Лікарські засоби є одними з найбільш популярних варіантів гормональної терапії при раку передміхурової залози. Вони не мають таблетованої форми оскільки вхідні в їх склад пептиди руйнуються в травній системі. Препарат вводять у м’яз або жирову тканину під шкірою за допомогою уколу раз в місяць.
Деякі виробники випускають агоністи ЛГРГ у формі підшкірного імплантату, який забезпечує дуже повільне виділення ліків. Його заміна здійснюється раз на півроку або рік.
Протягом 3-4 тижнів після першого введення медикаменту відбувається тимчасовий сплеск тестостерону в організмі, що приводить до погіршення симптомів раку. Якщо чоловік починає відчувати болю або пухлинні клітини проникли в інші ділянки організму, онколог додатково прописує прийом антиандрогенну. З часом стан нормалізується і кількість гормону починає знижуватися.
Серед побічних ефектів від прийому агоністів ЛГРГ фахівці виділяють:
- втрату сексуального потягу;
- збільшення грудної залози (гінекомастія);
- болі в області грудей;
- втрату м’язової маси;
- збільшення ваги;
- втома;
- зниження рівня «хорошого» холестерину.
Популярною є методика переривчастого дозування, коли терапія зупиняється на кілька місяців і потім знову поновлюється. При такому підході у пацієнта спостерігається менше побічних ефектів. Довгострокові переваги переривчастого дозування до кінця не вивчені.
Антагоністи ЛГРГ
Антагоністи ЛГРГ використовуються рідше агоністів і на даний момент існує тільки один схвалений тип діючої речовини — дегареликс. У Росії лікарський засіб має торгова назва Фирмагон.
Зазвичай онкологи призначають медикамент при первинному лікуванні раку передміхурової залози, метастази якої проникли в кістки. Він допомагає запобігти компресію спинного мозку, яка відбувається у разі його здавлювання клітинами пухлини.
На відміну від агоністів ЛГРГ, дегареликс не викликає тимчасового сплеску тестостерону. Рівні гормону відразу починають знижуватися, симптоми раку зникають і блокуються.
Фирмагон за допомогою шприца вводиться в шкірну складку на животі під кутом в 45 градусів. Початкова доза розбивається на два уколи по 120 мг, підтримуюча — через місяць в кількості 80 мг. надалі уколи проводяться щомісяця.
Частими побічними ефектами лікування антагоністами є анемія, діарея, нудота, головні болі і безсоння, почервоніння та біль у місці уколу. Дані про передозування відсутні.
Антиандрогени
Антиандрогени — периферически діючі лікарські засоби, які блокують вироблення чоловічих гормонів у наднирниках. Вони володіють меншими побічними ефектами на відміну від інших видів гормональної терапії, але безсилі в разі проникнення ракових клітин на інші органи.
До класу антиандрогенну відносяться:
У більшості випадків початок лікування агоністами ЛГРГ викликає сильний сплеск рівня тестостерону в організмі, що приводить до збільшення передміхурової залози і утрудненого сечовипускання. У пацієнтів з метастазами в кістки, сплеск тестостерону може призвести до значних ускладнень: болі в кістках, переломів і защемлення нервів.
Вважається, що якщо гормональну терапію почати з прийому антиандрогенных препаратів і згодом перейти на агоністи ЛГРГ, то можна уникнути даних проблем.
Фахівцями відмічено, що якщо лікування антиандрогенами не працює, то при зупинці прийому препаратів відбувається короткочасне поліпшення стану організму. Явище отримало назву «андрогенну відторгнення».
Естрогени
Диэтилстильбестрол — синтетична форма жіночого гормону естрогену, використовуваного в гормональної терапії раку передміхурової залози. Прийом препарату допомагає знизити рівень тестостерону шляхом пригнічення секреції лютеїнізуючого гормону в гіпоталамусі.
У помірних і високих дозах (3-5 мг на день) диэтилстильбестрол викликає серйозні серцево-судинні проблеми і підвищує ризик виникнення серцевого нападу. Для зниження побічних ефектів деякі лікарі зменшують дозу до 1 мг на день, але при такому дозуванні рівень тестостерону часто починає зростати після 6-12 місяців терапії.
Орхиэктомия
Оскільки 90% андрогенів виробляються в яєчках, двостороння орхиэктомия дозволяє значно знизити рівень тестостерону в організмі. Операція виконується під місцевою або загальною внутрішньовенною анестезією протягом півтора годин. Хірург робить розріз по мошоночному шву довжиною 2-6 см і видаляє яєчка. За бажанням пацієнта для надання естетичного вигляду на їх місце поміщаються імплантати. Розріз закривається швом.
Процедура є радикальною. Як і у випадку прийому агоністів ЛГРГ, орхиэктомия призводить до значних побічних ефектів: припливи, втрата статевого потягу, збільшення грудних залоз, втрата м’язової маси і збільшення ваги.
Сучасні методи гормонотерапії при раку простати відсунули хірургічне втручання на другий план. Проведення операції пропонується тільки в разі тривалого лікування або нестачі коштів на лікарські препарати. Також орхиэктомия іноді рекомендується літнім чоловікам, які не в змозі відвідати медичний кабінет для введення ін’єкції.
Комбінована блокада андрогенів
Комбінована блокада андрогенів (максимальна андрогенна блокада) полягає в одночасному використанні препаратів, що діють централізовано на мозок (агоністи ЛГРГ або антагоністи ЛГРГ) і периферически на наднирники (антиандрогени). При такому підході блокується не тільки виробництво тестостерону, але і його дія в простаті. Єдиним мінусом даного методу є численні побічні ефекти: зниження статевого потягу, імпотенція, діарея, нудота і проблеми з печінкою.
Доктор Марк Гарник в аналітичній статті «Гормональна терапія при раку передміхурової залози» рекомендує використовувати комбінований метод лікування. Опубліковані ним дослідження дозволили зробити висновок, що одночасний прийом медикаментів на останній стадії ракового захворювання продовжує життя від семи місяців до двох років. Результати можуть здатися не вражаючими для лікарів, але для хворого і його родичів це додатковий час життя.
Стандарти лікування хворих з раком простати
Який варіант лікування працює краще
Питання вибору гормональних препаратів, їх комбінацій і послідовність застосування до кінця не вивчені. Призначення агоністів ЛГРГ використовується при первинному лікуванні у більшості випадків. Для молодих чоловіків, які бажають залишатися сексуально активними, лікар може призначити прийом антиандрогенну. Скасування медикаменту і перехід на агоністи ЛГРГ відбувається при підвищенні простатичного специфічного антигену в крові, що вказує на рецидив захворювання.
Пацієнтам з явними симптомами або на останніх стадіях раку онкологи радять застосовувати комбінацію двох або навіть трьох препаратів. Дослідження, опубліковане в Медичному журналі Нової Англії, показує збільшення виживаності на 25%. Однак за оцінками проведеного в 2002 році метааналізу, комбінація препаратів покращує п’ятирічну виживаність лише на 2-3%. Фахівці пов’язують такі розбіжності з типом використовуваного антиандрогена.
Активно вивчається застосування гормонального лікування в поєднанні з радіаційною терапією і хіміотерапією. В ході недавнього дослідження серед чоловіків з місцево-поширеним типом раку передміхурової залози, виявлено збільшення тривалості життя всього після шести місяців гормональної терапії спільно з радіотерапією. Надалі фахівці хочуть вивчити вплив комбінованого лікування пацієнтів з раком 1 і 2 ступеня.
