В основі цієї роботи лежить аналіз результатів лікування 262 хворих гемороєм, ускладненим кровотечею і анемією. Проводилося всім хворим лабораторна діагностика включала загальний аналіз крові та сечі, біохімічний аналіз крові з визначенням загального білка, заліза сироватки, залізозв’язуючої здатності сироватки, феритину, печінкових ферментів, електролітів крові, гемокоагуло-граму. Обов’язковими були аноскопия, ректороманоскопія, колоноскопія, ультразвукове дослідження органів черевної порожнини, консультації терапевта і гематолога, гінеколога для жінок.

Серед хворих з кривавим гемороєм (1160) постгеморагічна анемія була виявлена у 262 (22,6%). У чоловіків порівняно з жінками частота даної форми захворювання виявилася вище — у співвідношенні 7:3. Вік пацієнтів коливався від 25 до 92 років, чоловіків було 183 (70%), жінок-79 (30%).

Діагноз хронічного анемизирующего гемороїдального кровотечі встановлений у 226 хворих на підставі даних анамнезу (симптоми хронічного геморою та періодичні кровотечі після дефекації протягом тривалого часу), характеру кровотечі (виділення крові краплями, при огляді — кров на рукавичці, диапедезное кровотеча з поверхні вузлів), а також наявності ознак хронічної постгеморагічної анемії (табл.1). При цьому у всіх хворих з анемією відзначалась компенсаторна тахікардія, у 42 (18,6%) пацієнтів без серцево-судинної патології на тлі тяжкої анемії виявлені ЕКГ ознаки перевантаження міокарда.

Розподіл хворих за ступенем тяжкості анемії, абс. кількість (%)

Ступінь тяжкості анемії

Чоловіки

Жінки

Разом

Легка, Hb ? 110

Середньої тяжкості, Hb? 90

Важка, Hb? 90

89

32

62

44

11

24

133 (50,8%)

43 (16,4%)

86 (32,8%)

Всього …

183

79

262 (100%)

Гостре гемороїдальна кровотеча виявлено у 36 хворих у вигляді рясного виділення з заднього проходу крові зі згустками, безперервного діапедезної («капілярного») виділення крові з поверхні гемороїдальних вузлів або цівкою, усиливавшегося при напруженні. Ступінь тяжкості крововтрати визначали за клінічними даними і об’єму циркулюючої крові (ОЦК): загальним станом хворого, ступеня пригнічення свідомості, появи блідості і почастішання дихання, а також показниками пульсу, частоти серцевих скорочень, артеріального і центрального венозного тиску, діурезу, гемоглобіну, гематокриту та ін.

Рясні кровотечі в літніх хворих на тлі вихідного анемического синдрому та у пацієнтів з серцево-судинною патологією при втраті ОЦК до 10% (близько 500 мл у хворого з масою тіла 70 кг) стали причиною декомпенсації і появи кардіалгії, пароксизму миготливої аритмії, AV-блокади, набряків, дихальної недостатності у 7 пацієнтів, а у 2 випадках виявлено ознаки ішемії міокарда. З перших доби в стаціонарі 36 хворим з гострою крововтратою та постгеморагічної анемії проведена трансфузійна та симптоматична терапія з позитивними результатами.

Зупинку кровотечі різними методами здійснювали у всіх пацієнтів. Консервативні заходи виявилися ефективними у 118 хворих; 144 (55,0%) випадках застосовані малоінвазивні методи і шовні лігування судинних ніжок гемороїдальних вузлів (табл.2). У 47 пацієнтів з тяжкими супутніми захворюваннями малоінвазивне лікування було основним, так як були протипоказання до проведення радикальної операції (табл.3).

Методи зупинки кровотечі

Інтенсивне кровотечі

Фотокоагуляція

Склеротерапія

Лігування кільцями

Шовні лігування

Разом

Струминне

Капілярний

Помарки крові

5

5

5

4

8

31

42

15

23

6

23

64

57

Всього …

10

9

81

44

144

Характер наданої медичної допомоги

Метод зупинки кровотечі

Радикально оперовані

Протипоказання до операції

Відмова від операції

Разом

Консервативний

Малоінвазивний

87

90

12

47

19

7

118

144

Всього …

177

59

26

262

Лікування хворих гемороєм, ускладненим кровотечею і анемією, включало дієту з підвищеним вмістом білка, препарати заліза, вітаміни. Проводилися корекція гемостазу, реологічних властивостей крові, виявлення та лікування супутніх захворювань. Еритроцитарну масу переливали 129 пацієнтам. При уповільненні зростання рівня гемоглобіну 35 хворих з важкою і среднетяжелой анемією були призначені стимулятори еритропоезу (эритростим). На тлі проведеного лікування позитивна динаміка спостерігалася у всіх 262 пацієнтів, терміни корекції анемії становили від 1,5 тижнів до 1,5 міс.

Радикальні хірургічні втручання виконані у 177 хворих за модифікованою методикою закритій геморроїдектомії в екстреному (перші 24 год), відстроченому і плановому порядку (див. малюнок).

Лікування геморою при кровотечі та анеміїЛікування геморою при кровотечі та анемії

Пацієнти 1-ї групи (27 осіб) з кривавим гемороєм були оперовані в екстреному порядку на тлі постгеморагічної анемії, рівень гемоглобіну у них коливався від 59 до 110 г/л. Пацієнти 2-ї групи (111 осіб) оперовані на тлі коригованої анемії у відстроченому і плановому порядку. У відповідності з рівнем гемоглобіну на момент операції ми виділили дві під-групи: з гемоглобіном 70-89 г/л (45 пацієнтів) і 90-110 г/л (66 пацієнтів). Пацієнти 3-ї (контрольної) групи (39 осіб) оперовані у відстроченому і плановому порядку на тлі скоригованій анемії при нормальному рівні гемоглобіну (понад 110 г/л) табл.4.

Лікування геморою при кровотечі та анеміїЛікування геморою при кровотечі та анемії

Результати дослідження та їх обговорення

Безпосередні результати. Терміни лікування в стаціонарі після операції геморроїдектомії склали у 1-й групі 9-10 днів, у 2-й і 3-й — 8 днів, амбулаторне лікування — в середньому 17-18 днів.

У післяопераційний період скарги на виражений больовий синдром пред’являли 4 (14,8%) хворих 1-ї групи, 18 (16,2%) — 2-ї і 6 (15,4%) — контрольної. Рефлекторна затримка сечі (табл. 5) виникла у 3 (11,1%) пацієнтів 1-ї групи, у 13 (11,7%) — 2-ї і у 4 (10,3%) — контрольної. Дане ускладнення купірувався самостійно на 2-у добу у 15 хворих, 5 (2,8%) пацієнтам протягом 4 днів проводилося фізіотерапевтичне лікування (електростимуляція сечового міхура, магнітотерапія) з позитивним ефектом.

Лікування геморою при кровотечі та анеміїЛікування геморою при кровотечі та анемії

Виділення крові з післяопераційної рани при дефекації виявлено у 3 (11,1%) хворих 1-ї групи, у 11 (9,9%) — 2-ї і 3 (7,6%) — контрольної. Ми пояснюємо це травмуванням рани під час дефекації, а також виділенням крові при неспроможності (прорізуванні) швів і розходження країв рани. Цей стан не вимагало активного втручання у 14 хворих, 3 пацієнтам проведено прошивання активно кровоточивих ділянок шкірних ран під місцевою анестезією. Причинами неспроможності післяопераційних швів і розходження країв рани, а також млявий перебіг ранового процесу після операції у 4 (14,8%) пацієнтів 1-ї групи, у 10 (9,0%) — 2-ї і у 2 (5,1%) — контрольної ми вважаємо прорізування швів при дефекації.

Запалення і нагноєння післяопераційних ран відмічено у 2 (7,4%) пацієнтів 1-ї групи, у 6 (5,4%) — 2-ї і 1 (2,6%) — контрольної, більша кількість запальних ускладнень виявлено у групах хворих, оперованих на фоні анемії. При появі ознак гнійного запалення з гіпертермією, посиленням больових відчуттів в рані, лейкоцитоз з палочкоядерним зрушенням в аналізах крові проводили курс антибактеріальної терапії та місцевого фізіотерапевтичного лікування — ці заходи виявилися ефективними у 7 пацієнтів вже на 3-5-ту добу. У 2 хворих цей стан було купірувати тільки до 7-8-го дня після операції, в подальшому загоєння відбувалося за типом вторинного натягу.

Віддалені результати хірургічного лікування хворих

З 177 хворих, оперованих з приводу геморою, ускладненого кровотечею і анемією, у віддалений післяопераційний період було обстежено 126 (71,2%) осіб. Під амбулаторним спостереженням перебував 81 (64,3%) пацієнт. Відомості про 45 (35,7%) хворих отримані на підставі спеціально розроблених анкет. Огляди проводились до 6 разів протягом 2 років.

Під спостереженням знаходилися 18 пацієнтів з 1-ї групи, 93 пацієнта — з 2-ї і 15 — з контрольною (табл. 6). До 6-го місяця після операції на болючість при дефекації скаржилися 1 (5,6%) хворої 1-ї групи, 6 (6,5%) — 2-ї і 1 (6,7%) — контрольної, на болючість післяопераційного шкірного рубця — 1 (5,6%) пацієнтів 2-ї групи.

Ускладнення

1-я група n=18

2-я група n=93

Контрольна група n=15

Біль в анальному каналі при дефекації

Болючість послеоперац. шкірного рубця

Звуження анального каналу

Анальна тріщина

Неповне загоєння рани

1 (5.6)

1 (5.6)

1 (5.6)

6 (6.5)

1 (1.1)

2 (2.2)

4 (4.3)

5 (5.5)

1 (6.7)

Відносне звуження анального каналу було виявлено у 3 хворих: у 1 (5,6%) в 1-ї групи та у 2 (2,2%) — у 2-й, загоєння ран у яких протікало за типом вторинного натягу. Через 2-3 міс. після операції проведено курс бужування анального каналу та іонофорезу з позитивними результатами. Анальна тріщина на тлі утрудненої дефекації з’явилася у 4 (4,3%) пацієнтів 2-ї групи, яким було призначено консервативне лікування, у одного з них через рік довелося виконати операцію. Неповне загоєння післяопераційної рани і виділення крапель крові при дефекації в терміни до 1-1,5 міс. після виписки із стаціонару відзначені у 1 (5,6%) пацієнта 1-ї групи і 5 (5,5%) — 2-й на тлі зберігається анемії (НЬ 78-89 г/л) і білкової недостатності (загальний білок 62-66 г/л). Після санації рани, інфузій розчинів амінокислот, призначення вітамінів і внутрішньом’язових форм препаратів заліза до 8-го тижня відмічена явна позитивна динаміка з епіталізації у всіх хворих.

Висновки

1.Тактика лікування хворих гемороєм, ускладненим кровотечею і анемією, полягає в екстреній зупинці кровотечі за допомогою малоінвазивних хірургічних методів комплексної корекції анемії та радикальної геморроїдектомії в відстрочений період.

2.Найбільш ефективним для екстреної зупинки кровотечі є малоінвазивний метод лігування латексними кільцями при 2-3-й стадії геморою. Метод шовного лігування судинних ніжок внутрішніх гемороїдальних вузлів також є надійним способом зупинки рясного струминного кровотечі, у тому числі при 4-й стадії геморою.

3. Корекція анемії полягає у веденні препаратів заліза, вітамінів, стимуляторів еритропоезу і переливанні компонентів крові. Критеріями ефективності лікування є відсутність клінічно виражених симптомів анемії та відповідність комплексу лабораторних показників нормальних значень.

4.Число і характер ускладнень у хворих, оперованих у відстроченому і плановому порядку з рівнем гемоглобіну понад 90 г/л після проведеного корегуючого лікування, порівнянні з результатами планового хірургічного лікування хронічного геморою у хворих без анемії.

5.Геморроїдектомії, проведені у відстроченому порядку у хворих з низькими значеннями гемоглобіну (менше 89 г/л), а також в екстреному порядку навіть при рівні гемоглобіну, близькому до 110 г/л, мають великий відсоток післяопераційних ускладнень, пов’язаних із запаленням і прорізуванням швів, тривалим загоєнням рани і, як наслідок, формуванням грубих рубців.

Висновок

Лікування геморою при кровотечі та анемії, заснована на комплексній оцінці анемического синдрому, тяжкості крововтрати і корекції виявлених порушень, у тому числі з використанням малоінвазивних методів, дозволяє правильно вибрати терміни виконання радикальної геморроїдектомії, а також провести операцію в умовах, наближених до планових неускладненим втручань.

Схожі:
Соц закладки